肺結(jié)核,也常被稱為“肺癆”,,是由結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)的傳染性呼吸系統(tǒng)病癥,。該病主要在肺組織、氣管,、支氣管和胸膜部位形成病灶,。肺結(jié)核是全球十大死亡原因之一,患者死亡率高,,世界衛(wèi)生組織報(bào)告17億人為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者,,而肺結(jié)核患者主要集中在30個(gè)負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家,占全世界的87%,。此病易感人群包括免疫力較低的老年人,、HIV感染者、糖尿病患者,、塵肺患者,、免疫抑制劑使用者等。
肺結(jié)核常見(jiàn)癥狀包括持續(xù)的咳嗽、咳痰,、咯血,、午后低熱、盜汗,、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)等,。然而,感染者并不一定會(huì)患病,,大部分感染者在免疫系統(tǒng)消滅大部分結(jié)核分枝桿菌后,,少量細(xì)菌會(huì)進(jìn)入肺部休眠。結(jié)核病的主要傳播方式是空氣中飛沫傳播,,吸入帶有結(jié)核分枝桿菌的飛沫會(huì)引發(fā)感染。
針對(duì)肺結(jié)核的治療方法以藥物治療為主,,通?;颊呓?jīng)適當(dāng)藥物治療至少兩周后,大多數(shù)可以不再存在傳染性,。然而,,由于肺結(jié)核病的傳染性,患者應(yīng)定期進(jìn)行結(jié)核病檢查以防止病情惡化,。預(yù)防肺結(jié)核的方法主要包括維護(hù)良好的居住環(huán)境,、改善衛(wèi)生條件、適度飲酒,、防止藥物濫用等,。
肺結(jié)核的發(fā)病率和死亡率在逐年下降,據(jù)中國(guó)國(guó)家肺結(jié)核報(bào)告數(shù)據(jù)顯示,,肺結(jié)核發(fā)病率已由2015年的63.4/10萬(wàn)降低到2019年的55.6/10萬(wàn),。對(duì)于在醫(yī)療領(lǐng)域工作的醫(yī)生、護(hù)士,、社會(huì)工作者或醫(yī)療保健提供者,,需要做好防范措施,降低肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn),。
結(jié)核?。òǚ谓Y(jié)核)分類法對(duì)其診斷、治療和預(yù)防至關(guān)重要,。目前,,中國(guó)施行《結(jié)核病分類(WS 196—2017)》標(biāo)準(zhǔn),其分為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者,、活動(dòng)性結(jié)核病和非活動(dòng)性結(jié)核病,。
肺結(jié)核可分為以下三大類。
結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者
機(jī)體內(nèi)(肺組織、氣管,、支氣管和胸膜)感染了結(jié)核分枝桿菌,,但沒(méi)有發(fā)生臨床結(jié)核病,沒(méi)有臨床細(xì)菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動(dòng)結(jié)核的證據(jù),。
活動(dòng)性肺結(jié)核
具有肺結(jié)核相關(guān)的臨床癥狀和體征,,結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué),、影像學(xué)等檢查有活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù),。
按病變部位、疾病進(jìn)展等情況分類
原發(fā)性肺結(jié)核,;
血行播散性肺結(jié)核,;
繼發(fā)性肺結(jié)核;
氣管,、支氣管結(jié)核,;
結(jié)核性胸膜炎。
按耐藥狀況分類
非耐藥肺結(jié)核,;
耐藥肺結(jié)核,。
其中耐藥肺結(jié)核又可分為:
單耐藥肺結(jié)核;
多耐藥肺結(jié)核,;
耐多藥肺結(jié)核,;
廣泛耐藥肺結(jié)核;
利福平耐藥肺結(jié)核,。
按治療史分類
初治肺結(jié)核,;
復(fù)治肺結(jié)核。
按病原學(xué)檢查結(jié)果分類
涂片陽(yáng)性肺結(jié)核,;
涂片陰性肺結(jié)核,;
培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核;
培養(yǎng)陰性肺結(jié)核,;
分子生物學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核,;
未痰檢肺結(jié)核。
非活動(dòng)性肺結(jié)核
無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征,,細(xì)菌學(xué)檢查陰性,,影像學(xué)檢查符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn),并排除其他原因所致的肺部影像改變可診斷為非活動(dòng)性肺結(jié)核:
鈣化病灶(孤立性或多發(fā)性),;
索條狀病灶(邊緣清晰),;
硬結(jié)性病灶;
凈化空洞,;
胸膜增厚,、粘連或伴鈣化,。
肺結(jié)核的主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫傳播。
當(dāng)肺結(jié)核患者咳嗽,、打噴嚏,、大笑、談話和唱歌時(shí),,可把含有結(jié)核分枝桿菌的微滴從呼吸道播散至空氣中,,并可停留數(shù)小時(shí),若被他人吸入則可引起感染,。
其他途徑,,如飲用帶菌牛奶經(jīng)消化道感染、患病孕婦經(jīng)胎盤引起母嬰間傳播,、經(jīng)皮膚傷口感染和上呼吸道直接接種傳播等,,現(xiàn)均罕見(jiàn)。
結(jié)核分枝桿菌感染肺部可引起肺結(jié)核,,但感染結(jié)核分枝桿菌者并非一定會(huì)傳染給他人,。
肺結(jié)核的主要傳染源為痰中帶菌的肺結(jié)核患者,因此,,結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者、非活動(dòng)性肺結(jié)核患者一般不具傳染性,,而活動(dòng)性肺結(jié)核患者通常有很強(qiáng)的傳染性,。
此外,免疫功能低下,、濫用藥物和酒精等因素可增加罹患肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn),。
人體感染結(jié)核分枝桿菌是肺結(jié)核發(fā)生的主要病因。健康人吸入帶有結(jié)核分枝桿菌的飛沫即可能發(fā)生感染,,并可能進(jìn)一步發(fā)展為肺結(jié)核病,,而感染或發(fā)病與否還取決于人體免疫力、結(jié)核分枝桿菌數(shù)量和毒力等因素,。
一般來(lái)講,,大多數(shù)人感染結(jié)核分枝桿菌后,免疫系統(tǒng)可將大部分結(jié)核分枝桿菌消滅,,但仍有少量結(jié)核分枝桿菌未被消滅而長(zhǎng)期處于休眠期,,此時(shí)感染者不發(fā)病,處于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染狀態(tài),。
少數(shù)人(包括肺結(jié)核易感者)感染結(jié)核分枝桿菌后,,由于免疫系統(tǒng)不能有效清除或抑制細(xì)菌,細(xì)菌在體內(nèi)大量增殖引起炎癥等病變,,出現(xiàn)咳嗽,、咳痰,、痰中帶血或咯血等臨床癥狀,病情則會(huì)進(jìn)展為活動(dòng)性肺結(jié)核,。
肺結(jié)核一般具有傳染性(結(jié)核性胸膜炎除外),,肺結(jié)核患者(痰直接涂片陽(yáng)性者)是肺結(jié)核在人群中傳播的主要傳染源。
需注意的是,,感染結(jié)核分枝桿菌者并非一定會(huì)傳染給他人,。結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者一般不具傳染性,但在機(jī)體免疫功能降低時(shí)可進(jìn)展為活動(dòng)性肺結(jié)核,,從而變得有傳染性,。
活動(dòng)性肺結(jié)核患者通常有很強(qiáng)的傳染性,但經(jīng)適當(dāng)藥物治療至少兩周,,大多數(shù)可變得不再有傳染性,。
與肺結(jié)核相關(guān)的已知危險(xiǎn)因素包括:
年齡:老年人、嬰兒患肺結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)增加,。
免疫系統(tǒng)較弱:如艾滋病感染,、化療和糖尿病患者。
與結(jié)核桿菌感染者密切接觸,。
營(yíng)養(yǎng)狀況不佳,。
居住環(huán)境擁擠。
衛(wèi)生條件差,。
在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作:醫(yī)生,、護(hù)士、社會(huì)工作者或醫(yī)療保健提供者均為肺結(jié)核高風(fēng)險(xiǎn),。
濫用藥物和酒精,。
前往未經(jīng)治肺結(jié)核很常見(jiàn)的地理區(qū)域,如拉丁美洲,、非洲,、亞洲、歐洲部分地區(qū)等,。
慢性肺疾病,。
吸煙。
使用某些抑制免疫系統(tǒng)的藥物,,如激素和英夫利昔單抗,。
肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同:
結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者沒(méi)有肺結(jié)核臨床表現(xiàn)。
非活動(dòng)性肺結(jié)核也無(wú)明顯癥狀,,僅在胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),。
活動(dòng)性肺結(jié)核通常會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰,、咯血,、盜汗,、胸痛、疲乏等癥狀,。
無(wú)法確切的說(shuō)肺結(jié)核的早期癥狀是什么,,部分患者可沒(méi)有任何的臨床表現(xiàn)。值得注意的是,,咳嗽,、咳痰兩周以上或痰中帶血是肺結(jié)核的常見(jiàn)可疑癥狀,發(fā)熱為最常見(jiàn)的全身癥狀,。日常生活中如有上述不適,,可積極就醫(yī)咨詢,以便于早期明確診斷,,排查自身疾病,。
咳嗽、咳痰≥2周,、痰中帶血或咯血等為肺結(jié)核可疑癥狀,。
結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者
沒(méi)有任何肺結(jié)核臨床癥狀,也沒(méi)有傳染性,。在全球感染結(jié)核分枝桿菌的25億人中,,大多數(shù)為潛伏感染者。但結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者有可能發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核,,其終生患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)15%,。
非活動(dòng)性肺結(jié)核
患者可無(wú)明顯癥狀,僅在胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),。
活動(dòng)性肺結(jié)核
肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢。隨著病變進(jìn)展,,患者可出現(xiàn)咳嗽,、咳痰、痰中帶血或咯血等癥狀,,部分患者可有反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染癥狀,。
病變發(fā)生在胸膜者,可有刺激性咳嗽,、胸痛和呼吸困難等癥狀,。
發(fā)生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽,,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),,支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管內(nèi)或支氣管狹窄者,可出現(xiàn)喘鳴或呼吸困難,。
兒童肺結(jié)核還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩,,兒童原發(fā)性肺結(jié)核可因氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大壓迫氣管或支氣管,,或發(fā)生淋巴結(jié)-支氣管瘺,常出現(xiàn)喘息癥狀,。
肺結(jié)核患者還可出現(xiàn)全身癥狀,,如盜汗、疲乏,、間斷或持續(xù)午后低熱,、食欲不振、體重減輕等,,女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng),。少數(shù)患者起病急驟,有中,、高度發(fā)熱,,部分伴有不同程度的呼吸困難。
少數(shù)患者可伴有結(jié)核性超敏感癥候群,,包括:
結(jié)節(jié)性紅斑,;
皰疹性結(jié)膜炎/角膜炎等。
當(dāng)合并有肺外結(jié)核病時(shí),,可出現(xiàn)相應(yīng)累及臟器的癥狀,,如:
骨關(guān)節(jié)結(jié)核的畸形和功能障礙;
神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的頭痛和腦膜刺激征,;
消化系統(tǒng)結(jié)核的交替性腹瀉和局部壓痛,;
泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核的無(wú)痛性血尿和不孕癥等。
若出現(xiàn)發(fā)熱,、不明原因的體重減輕,、盜汗或持續(xù)咳嗽超過(guò)2周等癥狀時(shí)應(yīng)就醫(yī)。這些通常是結(jié)核病的征兆,,但也可能是其他疾病所致,,因此就診時(shí)應(yīng)詳細(xì)向醫(yī)生說(shuō)明癥狀及肺結(jié)核接觸史,明確癥狀的發(fā)展過(guò)程對(duì)肺結(jié)核診斷有參考意義,。醫(yī)生會(huì)結(jié)合病史及檢查結(jié)果來(lái)確診患者是否罹患肺結(jié)核,。
肺結(jié)核診斷原則以病原學(xué)(包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué))檢查為主,,結(jié)合流行病學(xué)史,、臨床表現(xiàn)、胸部影像,、相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等,,進(jìn)行綜合分析做出診斷。以病原學(xué),、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù),。兒童肺結(jié)核的診斷,,除痰液病原學(xué)檢查外,還要重視胃液病原學(xué)檢查,。
對(duì)于結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)增加者,,包括HIV感染/艾滋病、使用靜脈注射藥物,、與結(jié)核病患者接觸,、在結(jié)核病常見(jiàn)的地區(qū)生活或工作的人群,應(yīng)進(jìn)行潛伏性結(jié)核感染篩查,。
可疑癥狀患者的篩選:約86%活動(dòng)性肺結(jié)核患者和95%痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患者有可疑癥狀,。主要可疑癥狀為咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上和咯血,,其次是午后低熱,、乏力、盜汗,、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng),,有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核。上述情況應(yīng)考慮肺結(jié)核可能,,要進(jìn)行痰抗酸桿菌和胸部X線檢查,。
是否為肺結(jié)核:凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者,必須通過(guò)系統(tǒng)檢查確定病變性質(zhì)是結(jié)核性或其他,。如一時(shí)難以確定,,可經(jīng)2周左右觀察后復(fù)查,大部分炎癥病變會(huì)有所變化,,肺結(jié)核則變化不大,。
有無(wú)活動(dòng)性:若診斷為肺結(jié)核,應(yīng)進(jìn)一步明確有無(wú)活動(dòng)性,,因?yàn)榻Y(jié)核活動(dòng)性病變必須給予治療,。活動(dòng)性病變?cè)谛仄贤ǔ1憩F(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影,,可有中心溶解或空洞,或出現(xiàn)播散病灶,。胸片表現(xiàn)為鈣化,、硬結(jié)或纖維化,痰檢查不排菌,,無(wú)任何癥狀,,為非活動(dòng)性肺結(jié)核。
是否排菌:確定活動(dòng)性后還要明確是否排菌,,是確定傳染源的唯一方法,。
是否耐藥:通過(guò)藥物敏感性試驗(yàn)確定是否耐藥,。
明確初、復(fù)治:病史詢問(wèn)明確初,、復(fù)治患者,,兩者治療方案迥然不同。
流行病學(xué)史(有肺結(jié)核接觸史),;
臨床表現(xiàn),;
胸部影像學(xué)檢查;
實(shí)驗(yàn)室檢查,;
支氣管鏡檢查,。
懷疑患肺結(jié)核,應(yīng)及時(shí)到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,。
胸部影像學(xué)檢查
胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法,,可發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變,確定病變范圍,、部位,、形態(tài)、密度等,;判斷病變性質(zhì),、有無(wú)活動(dòng)性、有無(wú)空洞等,。
CT能提高分辨率,,對(duì)病變細(xì)微特征進(jìn)行評(píng)價(jià),減少重疊影像,,具易發(fā)現(xiàn)隱匿的胸部和氣管,、支氣管內(nèi)病變等優(yōu)勢(shì),常用于肺結(jié)核診斷以及與其他胸部疾病的鑒別診斷,,也可用于引導(dǎo)穿刺,、引流和介入治療等。
原發(fā)性肺結(jié)核
主要影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大,,或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大,。兒童原發(fā)性肺結(jié)核也可表現(xiàn)為空洞、干酪性肺炎以及由支氣管淋巴瘺導(dǎo)致的支氣管結(jié)核,。
血行播散性肺結(jié)核
急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺均勻分布的大小,、密度一致的粟粒陰影;亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫病灶,,多分布于兩肺的上中部,,大小不一,密度不等,可有融合,。
兒童急性血行播散性肺結(jié)核有時(shí)僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影,,嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯,邊緣模糊,,易于融合,。
繼發(fā)性肺結(jié)核
胸部影像表現(xiàn)多樣。
輕者主要表現(xiàn)為斑片,、結(jié)節(jié)及索條影,,或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞。
重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤(rùn),、干酪性肺炎,、多發(fā)空洞形成和支氣管播散等。
反復(fù)遷延進(jìn)展者可出現(xiàn)肺損毀,,損毀肺組織體積縮小,,其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張,,或伴有多發(fā)鈣化等,;鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位,胸廓塌陷,,胸膜增厚粘連,;其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。
氣管及支氣管結(jié)核
主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚,、管腔狹窄或阻塞,,狹窄支氣管遠(yuǎn)端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或?qū)嵶儭⒅夤軘U(kuò)張及其他部位支氣管播散病灶等,。
結(jié)核性胸膜炎
分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎,。
干性胸膜炎為胸膜的早期炎性反應(yīng),通常無(wú)明顯的影像表現(xiàn),。
滲出性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸腔積液,,且胸腔積液可表現(xiàn)為少量或中大量的游離積液,或存在于胸腔任何部位的局限積液,。吸收緩慢者常合并胸膜增厚粘連,,也可演變?yōu)樾啬そY(jié)核瘤及膿胸等。
包括細(xì)菌學(xué),、分子生物學(xué),、結(jié)核病病理學(xué)以及免疫學(xué)檢查。
細(xì)菌學(xué)檢查
標(biāo)本為痰,、體液(血液、胸腔積液等)、膿液,、灌洗液等,。痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核的主要方法,也是制定化療方案和考核治療效果的主要依據(jù),。
結(jié)核分枝桿菌感染的檢查結(jié)果為:
涂片顯微鏡檢查陽(yáng)性,;
分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性,菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群,。
分子生物學(xué)檢查
結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)為陽(yáng)性,,表明結(jié)核分枝桿菌感染。
病理學(xué)檢查
包括穿刺物涂片檢查,、活組織病理學(xué)診斷,。
免疫學(xué)檢查
結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)結(jié)果提示中度陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性、γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性,、結(jié)核分枝桿菌抗體陽(yáng)性,,也可幫助判斷是否結(jié)核分枝桿菌感染。
支氣管鏡檢查
支氣管鏡可直接觀察氣管和支氣管病變,,也可以抽吸分泌物,、刷檢及活檢。
支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血,、潰瘍,、糜爛、組織增生,、形成瘢痕和支氣管狹窄,。
肺結(jié)核需與肺炎、肺癌等疾病鑒別診斷,。
肺炎
主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別,。
各種肺炎因病原體不同而臨床特點(diǎn)各異,但大都起病急,,伴有發(fā)熱,,咳嗽、咳痰明顯,,血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高,。胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影,抗菌治療后體溫迅速下降,,1~2周左右陰影有明顯吸收,。
慢性阻塞性肺疾病
多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰,,少有咯血,。冬季多發(fā),急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙,。胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷,。
支氣管擴(kuò)張
該病表現(xiàn)為慢性反復(fù)咳嗽、咳痰,,多有大量膿痰,,常反復(fù)咯血。輕者X線胸片無(wú)異?;騼H見(jiàn)肺紋理增粗,,典型者可見(jiàn)卷發(fā)樣改變,CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴(kuò)大,,可確診,。
肺癌
患者多有長(zhǎng)期吸煙史,表現(xiàn)為刺激性咳嗽,,痰中帶血,,胸痛和消瘦等癥狀。胸部X線或CT表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀,,有毛刺,、切跡。癌組織壞死液化后,,可形成偏心厚壁空洞,。
多次痰脫落細(xì)胞和結(jié)核分枝桿菌檢查及病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。
肺膿腫
患者多有高熱,,咳大量膿臭痰,。胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高,。
縱隔和肺門疾病
原發(fā)型肺結(jié)核應(yīng)與縱隔和肺門疾病相鑒別,。
胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔;淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔,,多見(jiàn)于青年人,,癥狀多。結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性或弱陽(yáng)性,。
皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影,,多發(fā)生于前縱隔。
其他疾病
各型肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱,,需與傷寒,、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別,。
傷寒發(fā)熱常呈稽留熱,,有相對(duì)緩脈,、皮膚玫瑰疹,通過(guò)血,、尿,、便的培養(yǎng)檢查和肥達(dá)試驗(yàn)可確診。
敗血癥起病急,,發(fā)熱特點(diǎn)為寒戰(zhàn)、弛張熱型,,常有近期感染史,,經(jīng)血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。
白血病有發(fā)熱,、肝脾大,、明顯出血傾向,進(jìn)行骨髓涂片及動(dòng)態(tài)X線胸片隨訪有助于診斷,。
藥物治療是結(jié)核病治療的基石,,相比其他類型細(xì)菌感染,肺結(jié)核治療可能需更長(zhǎng)的時(shí)間,。
對(duì)于活動(dòng)性肺結(jié)核,,須服用抗結(jié)核藥物至少6~9個(gè)月。具體藥物和治療時(shí)間取決于患者年齡,、整體健康狀況和耐藥情況等,。
化學(xué)治療是肺結(jié)核最主要的基礎(chǔ)治療手段,其目標(biāo)不僅是殺菌和防止耐藥性的產(chǎn)生,,還包括最終滅菌,、防止和杜絕復(fù)發(fā)。
肺結(jié)核化學(xué)治療原則為早期、規(guī)律,、全程、適量,、聯(lián)合,,常用藥物包括異煙肼、利福平,、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,。此外,,治療過(guò)程中應(yīng)實(shí)施全程督導(dǎo)化學(xué)治療(DOTS)管理策略。
DOTS是指肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中,,每次用藥都必須在醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)培訓(xùn)的家庭督導(dǎo)員的直接監(jiān)督下進(jìn)行,,因故未用藥時(shí)必須采取補(bǔ)救措施以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。DOTS可提高治療依從性和治愈率,,并減少多耐藥病例的發(fā)生。
初治活動(dòng)性肺結(jié)核(含涂陽(yáng)和涂陰)治療方案
整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段,。
每日用藥方案
強(qiáng)化期為異煙肼,、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,,頓服,2個(gè)月,;
鞏固期為異煙肼,、利福平,,頓服,,4個(gè)月。
簡(jiǎn)寫為:2HRZE/4HR。
間歇用藥方案
強(qiáng)化期為異煙肼、利福平,、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,2個(gè)月,;
鞏固期為異煙肼、利福平,,隔日一次或每周3次,4個(gè)月,。
簡(jiǎn)寫為:2H3R3Z3E3/4H3R3,。
復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案
復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者強(qiáng)烈推薦進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn),,敏感者按下列方案治療,,耐藥者采用耐藥方案治療。
復(fù)治涂陽(yáng)敏感用藥方案
強(qiáng)化期為異煙肼,、利福平,、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇,,每日一次,,2個(gè)月;
鞏固期為異煙肼,、利福平和乙胺丁醇,,每日一次,6~10個(gè)月,。
簡(jiǎn)寫為:2HRZSE/6~10HRE,。
間歇用藥方案
強(qiáng)化期為異煙肼、利福平,、吡嗪酰胺,、鏈霉素和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,,2個(gè)月,;
鞏固期為異煙肼、利福平和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,,6個(gè)月,。
簡(jiǎn)寫為:2H3R3Z3S3E3/6~10H3R3E3。
注意事項(xiàng)
在給予上述間歇用藥方案時(shí),,必須采用DOTS管理,,保證患者不間斷地規(guī)律用藥,以提高治療依從性和治愈率,,并減少多耐藥情況的發(fā)生,。
耐多藥肺結(jié)核治療
WHO推薦盡可能采用新一代的氟喹諾酮類藥物;
不使用交叉耐藥的藥物,,治療方案至少含4種二線的敏感藥物,;
至少包括吡嗪酰胺、弗喹諾酮類,、注射用卡那霉素或阿米卡星,、乙硫或丙硫異煙肼和PAS或環(huán)絲氨酸;
藥物劑量依體重決定,;
加強(qiáng)期應(yīng)為9~12個(gè)月,,總治療期為20個(gè)月或更長(zhǎng),以治療效果決定,。
監(jiān)測(cè)治療效果最好以痰培養(yǎng)為準(zhǔn),。
預(yù)防耐藥結(jié)核發(fā)生的最佳策略是加強(qiáng)實(shí)施DOTS策略,使初治涂陽(yáng)患者在良好管理下達(dá)到高治愈率,。另一方面,,還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耐多藥結(jié)核病的及時(shí)發(fā)現(xiàn),并給予合理治療,,以阻止其傳播。
肺結(jié)核手術(shù)治療的主要適應(yīng)證是:
經(jīng)合理化學(xué)治療后無(wú)效,;
多重耐藥的厚壁空洞,;
大塊干酪灶;
結(jié)核性膿胸,;
支氣管胸膜瘺,;
大咯血保守治療無(wú)效者。
該疾病的中醫(yī)治療暫無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,,但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀,,建議到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu),在醫(yī)師指導(dǎo)下治療,。
對(duì)癥治療
肺結(jié)核的一般癥狀在合理化療下很快消失,,無(wú)需特殊處理。
咯血是肺結(jié)核常見(jiàn)癥狀,一般少量咯血,,多以安慰患者,、消除緊張、臥床休息為主,,可用氨基己酸,、氨甲苯酸、酚磺乙胺,、卡巴克洛等止血,。
大咯血可用垂體后葉素,需注意高血壓,、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,、心力衰竭患者和孕婦禁用。
對(duì)支氣管動(dòng)脈破壞造成的大咯血可采用支氣管動(dòng)脈栓塞法,。
糖皮質(zhì)激素治療
僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者,。必須確保在有效抗結(jié)核藥物治療的情況下使用。
使用劑量依病情而定,,一般用潑尼松口服每日20mg,,頓服,1~2周,,以后每周遞減5mg,,用藥時(shí)間為4~8周。
肺結(jié)核患者遵循醫(yī)囑,、合理規(guī)范用藥治療后,,一般預(yù)后良好,大多數(shù)可治愈,。癥狀通常在治療2~3周后開(kāi)始消退,。
若未經(jīng)合理治療,感染可能會(huì)惡化,,并從肺部擴(kuò)散到其他身體部位,,并演變成播散性疾病,甚至危及生命,。
如果不及早治療,,可導(dǎo)致永久性肺損傷;
感染可能傳播到其他臟器,,如腸,、肝、卵巢和子宮,;
抗結(jié)核病藥物可能帶來(lái)不良反應(yīng),,如肝功能異常,、視力變化、橙色或棕色淚液或尿液,、皮疹,、末梢神經(jīng)麻木、痛風(fēng)發(fā)作等,。
控制傳染源
及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療,。
切斷傳播途徑
注意開(kāi)窗通風(fēng),注意消毒,。
保護(hù)易感人群
接種卡介苗,,注意鍛煉身體,提高自身抵抗力,。
結(jié)核病又稱為癆病,,世界有記載的歷史可以追溯到六千年前的意大利和埃及。中國(guó)1973年湖南長(zhǎng)沙馬王堆一號(hào)墓出土的2100年前的女尸發(fā)現(xiàn)肺上部及左肺門有結(jié)核鈣化灶,,說(shuō)明生前是一個(gè)肺結(jié)核病患者,,這是中國(guó)有證可查最早的肺結(jié)核患者?!督饏T要略》論虛勞就有“馬刀夾癭者,,皆為勞使然”的描述,即屬于現(xiàn)代所說(shuō)淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)結(jié)核之類病癥,,可見(jiàn)早在一千五百年前已指出肺結(jié)核與周圍淋巴結(jié)核的關(guān)系,,淋巴結(jié)結(jié)核是肺結(jié)核常見(jiàn)的合并癥。漢至唐代認(rèn)為該病具有傳染性,,隋唐肺癆流行猖獗,。晉代葛洪在《肘后備急方》中已初步認(rèn)識(shí)到結(jié)核病是一種家族性傳播的慢性傳染病。元代葛可久所著第一部治療肺癆的專書《十藥神書》,,記載十首治療虛勞吐血要方,,為肺癆的系統(tǒng)化用藥奠定了基礎(chǔ)。明清時(shí)期醫(yī)家意識(shí)到肺癆的治療與患者的營(yíng)養(yǎng)條件關(guān)系密切,,故《痰火點(diǎn)雪》中詳述了各種適合肺癆患者食用藥膳食材,,如獺肝、鰻鱺魚(yú),、鱉肉,、豬肚,、豬肝,、羊肉等,也和人們當(dāng)今提出“肺結(jié)核患者飲食要補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白”思路吻合,。
實(shí)際上結(jié)核桿菌已經(jīng)在地球存活了近千年,,即使人類已經(jīng)研發(fā)了多種抗生素,依然沒(méi)有滅絕它們,可見(jiàn)其生命力的頑強(qiáng),。從17到20世紀(jì),,被稱為“白色瘟疫”的肺結(jié)核曾經(jīng)是西方國(guó)家的主要“殺手”之一。中國(guó)也有“十癆九死”之說(shuō),。它曾擊垮很多名人,,有寫過(guò)“冬天來(lái)了,春天還會(huì)遠(yuǎn)嗎,?”的浪漫詩(shī)人雪萊,、有譽(yù)為“浪漫主義鋼琴詩(shī)人”的肖邦、也有“橫眉冷對(duì)千夫指”的作家魯迅,,還有被稱為“人間四月天”的才女林徽因,。結(jié)核病在歷史上是患病率及死亡率極高的疾病之一。直到20世紀(jì)30年代,,對(duì)結(jié)核病的治療也只是休息,、呼吸新鮮空氣、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等間接療法,,療效不足25%,。通常肺結(jié)核患者面色蒼白、身形消瘦,,正好符合當(dāng)時(shí)大眾的審美,。而午后出現(xiàn)的潮紅又為肺結(jié)核患者蒼白的臉上增添了紅暈,看起來(lái)異常優(yōu)美,。因此,,那時(shí)得肺結(jié)核曾經(jīng)被認(rèn)為是“時(shí)髦”和“美麗”。所以很多文學(xué)作品里都有肺結(jié)核的身影,,《茶花女》里的瑪格麗特,,小說(shuō)中結(jié)核病又給瑪格麗特增添了一份光彩和神秘氣息;《簡(jiǎn)愛(ài)》女主人公簡(jiǎn)在孤兒院好朋友海倫這個(gè)善良的女孩最終因身患肺結(jié)核去世,。
1882年3月24日德國(guó)著名微生物學(xué)家羅伯特·科赫宣布發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌,。1965年,法國(guó)學(xué)者Sylvius根據(jù)解剖了死于所謂“消耗病”或“癆病”人的尸體,,發(fā)現(xiàn)肺臟及其它器官有顆粒狀的病變,,根據(jù)其形態(tài)特征稱之為“結(jié)核”(Tuberculosis consumption tuber塊莖,結(jié)節(jié)),。自此,,結(jié)核的名稱被延用至今。結(jié)核桿菌可以通過(guò)呼吸道,、消化道,、皮膚等途徑侵入人類身體,,其中以肺結(jié)核最常見(jiàn),多通過(guò)飛沫傳播,。結(jié)核桿菌侵入體內(nèi)后,,如果抵抗力足夠強(qiáng)大,可以終身不發(fā)病,,但一旦免疫力下降,,潛伏在體內(nèi)的結(jié)核桿菌就要發(fā)病了,臨床多表現(xiàn)為咳嗽,、發(fā)熱,、盜汗、乏力,、消瘦,,有些會(huì)出現(xiàn)咯血、胸痛,,甚至呼吸困難,。一般痰液中查到結(jié)核桿菌就可以確診,但活動(dòng)性肺結(jié)核的痰檢陽(yáng)性率僅為30-50%,,所以經(jīng)常需要胸片,、胸部CT等影像學(xué)協(xié)助。而肺結(jié)核的影像學(xué)常常缺乏典型征象,,很多醫(yī)生喜歡把結(jié)核桿菌稱作“善變的妖魔”,,就是因?yàn)樗梢阅7赂黝惒∽儯热缙胀ǚ窝?、真菌感染,、腫瘤性病變等,極其狡猾,。
到了20世紀(jì)40年代,,一系列抗結(jié)核藥的相繼問(wèn)世,如1944年的鏈霉素,、1949年的氨柳酸(PAS),、1952年的異煙肼、1965年的利福平等開(kāi)辟了結(jié)核病化療的新紀(jì)元,,療效提高到90%,。20世紀(jì)90年代后,世界衛(wèi)生組織在全球推廣直接面視下的督導(dǎo)化療(DOTs)使得結(jié)核病患者在6-8個(gè)月的治療期間接受規(guī)范的治療管理,,進(jìn)一步提高了結(jié)核病治愈率,。曾經(jīng)“談癆色變”的肺結(jié)核治療從“山重水復(fù)疑無(wú)路”做到了“柳暗花明又一村”的跨越。而中國(guó)的結(jié)核病診斷率和治愈率也在明顯提高,,死亡率逐年下降,。
根據(jù)衛(wèi)健委發(fā)布的《2022年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》統(tǒng)計(jì),2022年中國(guó)肺結(jié)核發(fā)病例數(shù)為560847例,,死亡人數(shù)為2205人,。結(jié)核病報(bào)告發(fā)病總數(shù)和報(bào)告死亡數(shù)均為全國(guó)甲乙類傳染病報(bào)告前五。
《結(jié)核病防治管理辦法》,。