子宮內(nèi)膜異位癥，也被稱為內(nèi)異癥,，是指子宮內(nèi)膜（內(nèi)含腺體和間質(zhì)）生長在子宮腔以外部分的常見婦科疾病,。此病的發(fā)生原因尚未完全明確，被認(rèn)為可能與機體的免疫功能,、遺傳因素和環(huán)境因素等有關(guān),。根據(jù)發(fā)病部位所不同,，此病可分為卵巢型,、腹膜型、深部浸潤型和其他部位的內(nèi)異癥等,，其中最常見的是卵巢型,。內(nèi)異癥多見于生育年齡的女性,，特別是25至45歲的女性中發(fā)病率最高。

子宮內(nèi)膜異位癥的主要臨床癥狀為逐漸加重的繼發(fā)性痛經(jīng),，同時可能出現(xiàn)性交疼痛,、月經(jīng)異常、不孕等癥狀,。癥狀與月經(jīng)周期密切相關(guān),，且不同病變位置會導(dǎo)致不同癥狀的出現(xiàn)，如腸道內(nèi)異癥可導(dǎo)致腹痛和排便問題,，呼吸道內(nèi)異癥可能導(dǎo)致咯血和氣胸,。

子宮內(nèi)膜異位癥的治療主要包括期待治療、藥物治療和手術(shù)治療,，由醫(yī)生根據(jù)患者的年齡,、癥狀、體征,、病變范圍以及對生育的要求進行選擇,。并且，該疾病的治療目標(biāo)為減小和去除病灶，減輕和控制疼痛,，治療和促進生育,，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)。

醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),，子宮內(nèi)膜異位癥具有一定的家族聚集性,。如果母親患有子宮內(nèi)膜異位癥，那么女兒患病的風(fēng)險會增加,。

病因

正常情況下,，子宮內(nèi)膜是覆蓋在宮腔的組織，在雌,、孕激素的調(diào)控下發(fā)生周期性的改變,，定期脫落，形成月經(jīng)排出體外,。但是如果子宮內(nèi)膜長到子宮體以外,，如卵巢、宮骶韌帶,、子宮表面等,，則可形成子宮內(nèi)膜異位癥。

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制至今仍未完全闡明,，沒有單一的理論可以解釋內(nèi)異癥的發(fā)生,，目前被普遍認(rèn)可的是子宮內(nèi)膜種植學(xué)說。此外,，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生還可能與機體的免疫功能,、遺傳因素、環(huán)境因素等有關(guān),。

發(fā)病原因

種植學(xué)說

經(jīng)血逆流

月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜隨著經(jīng)血逆流,，可沿著輸卵管進入盆腔，種植在卵巢和盆腔腹膜,，并繼續(xù)生長和蔓延，形成盆腔內(nèi)異癥,。盡管經(jīng)血逆流內(nèi)膜種植學(xué)說已被公認(rèn),，但經(jīng)血逆流理論無法解釋盆腔外的內(nèi)異癥。

醫(yī)源性種植

剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)腹壁切口內(nèi)異癥或陰道分娩后會陰切口處出現(xiàn)內(nèi)異癥,，可能是術(shù)時將子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致,。

淋巴及靜脈播散

有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜可通過淋巴及靜脈向遠(yuǎn)處播散。遠(yuǎn)離盆腔部位的器官（如肺,、手或大腿的皮膚和肌肉）發(fā)生的內(nèi)異癥可能就是通過淋巴或靜脈播散的結(jié)果,。

體腔上皮化生學(xué)說

卵巢的表面上皮、盆腔腹膜均由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來,。這些來源于體腔上皮的組織,，在受到激素,、經(jīng)血或慢性炎癥的反復(fù)刺激后，被激活而轉(zhuǎn)化成子宮內(nèi)膜樣組織,，從而形成內(nèi)異癥,。

誘導(dǎo)學(xué)說

此學(xué)說認(rèn)為種植的內(nèi)膜可以釋放化學(xué)物質(zhì)，誘導(dǎo)未分化的腹膜組織形成子宮內(nèi)膜異位組織,。

遺傳因素

子宮內(nèi)膜異位癥具有一定的家族聚集性,，某些患者的發(fā)病可能與遺傳有關(guān)。如果母親患有子宮內(nèi)膜異位癥,，那么女兒患病的風(fēng)險會增加,，有研究發(fā)現(xiàn)雙胞胎姐妹中一方患有內(nèi)異癥時，另一方發(fā)生的可能性也會增加,。

免疫因素

隨經(jīng)血逆流的子宮內(nèi)膜,，像一種異物，會激活身體內(nèi)的免疫系統(tǒng),，動員出大量的免疫細(xì)胞來消除,。假如體內(nèi)免疫系統(tǒng)異常，無法將位于宮腔外的子宮內(nèi)膜組織消除或者將異位的子宮內(nèi)膜當(dāng)成自身組織而不進行清除,，可能會發(fā)展成為子宮內(nèi)膜異位癥,。

炎癥因素

有證據(jù)表明內(nèi)異癥與亞臨床腹膜炎癥有關(guān)，主要表現(xiàn)為一些與炎癥相關(guān)的因子含量異常,。

誘發(fā)因素

以下因素會增加子宮內(nèi)膜異位癥的患病風(fēng)險：

體內(nèi)雌激素水平較高,，從來沒有生育過的女性，生殖道發(fā)育異常,，阻止月經(jīng)正常流出,；

患有自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,。

癥狀

子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀與月經(jīng)周期密切相關(guān),，患者多表現(xiàn)為逐漸加重的繼發(fā)性痛經(jīng)（不是月經(jīng)初潮時就有的痛經(jīng)），約25%的患者沒有任何癥狀,。

痛經(jīng)

痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀,，表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)，且隨著病情的進展而逐漸加重,。

典型的痛經(jīng)多于月經(jīng)開始前1～2天出現(xiàn),，月經(jīng)第1天最嚴(yán)重，以后逐漸減輕,，可持續(xù)整個經(jīng)期,。疼痛部位多為下腹深部和腰骶部，有時可放射至?xí)帯⒏亻T或大腿,。

月經(jīng)異常

部分患者可有經(jīng)量增多,、經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡或月經(jīng)前點滴出血等癥狀,。

不孕

內(nèi)異癥患者不孕率高達40%,，其機制不明，可能與盆腔免疫微環(huán)境改變等因素相關(guān),。

性交痛

一般表現(xiàn)為深部性交痛,，月經(jīng)來潮前性交疼痛更明顯。

急腹痛

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可隨著經(jīng)期囊內(nèi)壓力增大而出現(xiàn)破裂,。多次出現(xiàn)的小的破裂,，可造成一過性的下腹部或盆腔深部疼痛。如較大的囊腫出現(xiàn)破裂,，囊內(nèi)液體流入盆腹腔可引起突發(fā)性劇烈腹痛,，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹感,。

囊腫破裂多發(fā)生在經(jīng)期前后或經(jīng)期,，部分可發(fā)生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹壓增加的情況,。

其他特殊部位癥狀

盆腔外任何部位有異位內(nèi)膜種植生長時,，均可在局部出現(xiàn)周期性疼痛、出血和腫塊,，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,。

腸道內(nèi)異癥

患者可于經(jīng)期出現(xiàn)腹痛、腹瀉或便秘,，甚至有周期性少量便血,。嚴(yán)重者可因腫塊壓迫腸腔而出現(xiàn)腸梗阻癥狀。

膀胱內(nèi)異癥

可在經(jīng)期出現(xiàn)排尿疼痛和排尿頻繁,。

輸尿管內(nèi)異癥

異位內(nèi)膜侵犯和壓迫輸尿管時,，可出現(xiàn)一側(cè)腰痛和血尿。

呼吸道內(nèi)異癥

可出現(xiàn)經(jīng)期咯血及氣胸,。

手術(shù)瘢痕內(nèi)異癥

患者常在剖宮產(chǎn)或會陰側(cè)切術(shù)后（多在數(shù)月至數(shù)年）,，出現(xiàn)瘢痕處周期性疼痛和包塊，并隨著時間的延長而加重,。

就醫(yī)

子宮內(nèi)膜異位癥對患者身體危害較大，因此一旦出現(xiàn)以下情況,，需要盡早到醫(yī)院就診：

痛經(jīng),，且逐漸加重；

月經(jīng)異常；

劇烈腹痛,；

性交疼痛,；

懷孕困難。

醫(yī)生會根據(jù)患者的病史,、癥狀,，并結(jié)合婦科檢查、實驗室檢查和影像學(xué)檢查綜合分析來確診,，腹腔鏡檢查是目前公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷的最佳方法,。

醫(yī)生可能會問如下問題，患者可提前做好準(zhǔn)備：

癥狀出現(xiàn)的時間以及嚴(yán)重程度,。

是否出現(xiàn)痛經(jīng),，并且有逐漸加重的趨勢。

醫(yī)生會通過問診,，讓患者描述自己疼痛嚴(yán)重程度：0代表無痛,，1～3代表輕微疼痛逐漸加重，4代表剛對睡眠帶來影響的疼痛,，5～6代表渴望藥物治療的疼痛,，7代表疼痛影響入睡，8～10代表逐漸不能忍受的劇痛,。由此,，可獲得癥狀的視覺模擬評分（Visual Analogue Scale/Score，簡稱VAS）,，用于指導(dǎo)后續(xù)治療方案的選擇,。

平時月經(jīng)的周期、量及行經(jīng)時間,。

是否有其他不適,。

癥狀的出現(xiàn)月經(jīng)周期是否有關(guān)。

什么情況下癥狀會改善或者加重,。

是否不孕,。

之前是否做過剖宮產(chǎn)、人流術(shù)及輸卵管通液術(shù)等,。

親屬中的女性是否患有子宮內(nèi)膜異位癥,。

就診科室

婦科

相關(guān)檢查

醫(yī)生查體

在檢查時，醫(yī)生會用手觸摸盆腔的異常區(qū)域,。婦科檢查摸到與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有結(jié)節(jié),，觸痛明顯，有助于疾病的初步診斷,。

實驗室檢查

血清CA125測定

CA125檢測對早期內(nèi)異癥的診斷意義不大,，其水平升高更多見于重度內(nèi)異癥,、盆腔有明顯炎癥反應(yīng)、合并子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者,。

CA125在其他疾病如卵巢癌中也可以升高,，由于其敏感性并不是很強，一般不作為獨立診斷的依據(jù),，但可用于監(jiān)測病情變化,、評估療效和預(yù)測復(fù)發(fā)。

人附睪蛋白4（HE4）測定

子宮內(nèi)膜異位癥患者的HE4水平多正常,，可用于與卵巢癌的鑒別診斷,。

抗子宮內(nèi)膜抗體

正常婦女血清中抗子宮內(nèi)膜抗體多為陰性，子宮內(nèi)膜異位癥患者中的60%以上呈陽性,，但敏感性不高,。

影像學(xué)檢查

超聲檢查

經(jīng)陰道/肛門超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫、膀胱和直腸內(nèi)異癥的重要方法,，可確定病灶的位置,、大小和形狀。

磁共振成像（MRI）檢查

該檢查對浸潤直腸或陰道直腸隔深部病變的深部浸潤型內(nèi)異癥的診斷和評估有一定意義,。

特殊檢查

腹腔鏡檢查：是目前國際公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷的最佳方法,，但罕見單獨應(yīng)用腹腔鏡檢查為診斷手段的，往往同期做腹腔鏡手術(shù),，去除疑似病變組織,。

鑒別診斷

本病會和卵巢惡性腫瘤、盆腔炎性腫塊和子宮腺肌病等疾病有相似之處,，醫(yī)生將從多個方面進行詳細(xì)檢查進行判斷,。

卵巢惡性腫瘤

卵巢惡性腫瘤早期沒有明顯的癥狀，有癥狀時多表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛,、腹脹,，病情發(fā)展快，一般情況較差,。

婦科檢查可觸及腫塊,，多伴有腹水。超聲檢查顯示腫瘤為囊實性或?qū)嵭阅[塊,，彩色多普勒超聲顯示腫瘤內(nèi)部血流豐富,，CA125水平多顯著升高，腹腔鏡檢查或剖腹探查可鑒別,。

盆腔炎性腫塊

盆腔炎性腫塊多有急性或反復(fù)發(fā)作的盆腔感染史,，疼痛沒有周期性，平時也有下腹部隱痛,，可伴有發(fā)熱,。血常規(guī)檢查白細(xì)胞增高,，抗生素治療有效。

子宮腺肌病

子宮腺肌病痛經(jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似,，但通常更劇烈，疼痛多位于下腹正中,。婦科檢查子宮多均勻性增大,，質(zhì)地較硬，經(jīng)期檢查子宮觸痛明顯,，本病常與內(nèi)異癥合并存在,。

治療

子宮內(nèi)膜異位癥的治療目標(biāo)是減小和去除病灶，減輕和控制疼痛,，治療和促進生育,，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)。醫(yī)生會根據(jù)患者的年齡,、癥狀,、體征、病變范圍以及對生育要求等選擇個體化的治療方法,。主要包括期待治療,、藥物治療、手術(shù)治療和聯(lián)合治療等,。

癥狀輕或沒有癥狀的輕微病變可選擇期待治療,，不采取任何治療措施，觀察疾病的發(fā)展?fàn)顩r,。

有生育要求的輕度患者,，在明確診斷后可先行藥物治療，病情重者行保留生育功能手術(shù),。

年輕沒有生育要求的重癥患者可行保留卵巢功能手術(shù),，并輔以藥物治療。

癥狀及病變均嚴(yán)重,、且無生育要求的患者,，可行子宮和雙附件切除以及病灶清除手術(shù)。

藥物治療

治療的目的是抑制卵巢功能,，阻止病情的發(fā)展,。適用于有慢性盆腔痛、經(jīng)期痛經(jīng)明顯,、有生育要求及無卵巢囊腫形成的患者,。

非甾體類抗炎藥（NSAID）

是一類抗炎、解熱,、鎮(zhèn)痛藥物,，可用于減輕疼痛,。

常用藥物有吲哚美辛、萘普生,、布洛芬等,。

不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，偶有肝腎功能異常,。長期應(yīng)用要警惕消化道潰瘍的可能,。

口服避孕藥

是最早用于治療本病的激素類藥物，通過長時間服用來造成類似妊娠的人工閉經(jīng),，即臨床上的“假絕經(jīng)療法”,。適用于輕度內(nèi)異癥患者。

常用低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑,。

不良反應(yīng)主要有惡心,、嘔吐，需要警惕血栓形成的風(fēng)險,。

孕激素

單用人工合成高效孕激素,，通過一系列作用也可造成“閉經(jīng)”和“假孕”。

常用的藥物有醋酸甲羥孕酮,、甲地孕酮或炔諾酮等,，以及地諾孕素等類孕激素藥物。

不良反應(yīng)有惡心,、輕度抑郁,、水鈉潴留、體重增加及陰道不規(guī)則點滴出血等,。

患者在停藥數(shù)月后痛經(jīng)可緩解,，月經(jīng)恢復(fù)。

孕激素受體拮抗劑

具有強抗孕激素作用,，通過造成閉經(jīng)使病灶萎縮,。

常用藥物有米非司酮。

其不良反應(yīng)輕,，無雌激素樣影響,，也沒有骨質(zhì)丟失的危險，但是長期療效有待于進一步證實,。

孕三烯酮

通過抑制卵巢雌激素的合成,，使異位內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)，從而達到治療目的,。

不良反應(yīng)為雄激素樣作用,，如毛發(fā)增多、情緒改變,、聲音變粗,。此外,，還可能有肝功能損害及體重增加等。

達那唑

其作用原理也是假絕經(jīng)療法,。

適用于輕,、中度痛經(jīng)明顯的患者。

不良反應(yīng)有惡心,、頭痛,、潮熱、乳房縮小,、體重增加、性欲減退,、多毛,、痤瘡、皮脂增加,、肌痛性痙攣等,，但患者一般都能耐受。

因為本藥物主要在肝臟代謝,，因此有肝功能損害者不宜使用,，也不適用于高血壓、心力衰竭,、腎功能不全者,。

促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）

該藥物通過使卵巢分泌的性激素減少，造成體內(nèi)低雌激素狀態(tài),，出現(xiàn)暫時性閉經(jīng),，又被稱為藥物性卵巢切除。

目前中國常用的促性腺激素釋放激素激動劑類藥物有亮丙瑞林,、戈舍瑞林,、曲普瑞林。

主要不良反應(yīng)為低雌激素狀態(tài)導(dǎo)致的陣熱潮紅,、陰道干澀,、性欲降低、乳房脹痛,，失眠,、抑郁、易激惹和疲倦等絕經(jīng)癥狀和骨質(zhì)疏松,。停藥后大部分癥狀可以在短期內(nèi)消失,，并恢復(fù)排卵，但骨質(zhì)丟失需要1年甚至更長時間才能恢復(fù),。

使用期間應(yīng)監(jiān)測患者血清雌激素水平,，低于30pg/mL且患者出現(xiàn)低雌激素癥狀時可補充雌孕激素以及鈣劑,，以減輕不良反應(yīng)，維持雌激素在治療窗（30～45pg/mL）內(nèi),。

手術(shù)治療

治療目的為切除病灶,，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。

適應(yīng)證

藥物治療后癥狀沒有改善,；

局部病變加重或生育功能未恢復(fù)者,；

較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫（囊腫最大直徑≥4cm）。

手術(shù)方式

有經(jīng)腹和經(jīng)腹腔鏡兩種途徑的手術(shù),，腹腔鏡創(chuàng)傷小,、手術(shù)恢復(fù)快，術(shù)后較少形成粘連,，現(xiàn)已成為最佳的處理方式,。目前認(rèn)為腹腔鏡確診、手術(shù) 藥物治療為金標(biāo)準(zhǔn)治療,。常用的手術(shù)方法有以下幾種,。

保守性手術(shù)

即保留生育功能的手術(shù)。手術(shù)需要切凈或破壞所有可見的異位內(nèi)膜病灶,，并分離粘連,、恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，但會保留子宮以及一側(cè)或雙側(cè)卵巢,，至少保留部分卵巢組織,。適用于藥物治療無效、年齡較輕,，或有生育要求的患者,。

術(shù)后復(fù)發(fā)率約40%，因此術(shù)后建議患者盡早懷孕或遵醫(yī)囑使用藥物以減少復(fù)發(fā),。對有生育要求的患者,，術(shù)中可以同時行生育指數(shù)評分（endometriosis fertility index，即EFI）,，用于指導(dǎo)術(shù)后的生育管理選擇,。

半根治性手術(shù)

即保留卵巢功能的手術(shù)。主要適用于沒有生育要求,、癥狀重或者復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效,，但希望保留卵巢內(nèi)分泌功能的年齡較輕的患者。

根治性手術(shù)

切除全子宮,、雙側(cè)附件以及所有肉眼可見的病灶,。適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效者,。

對于復(fù)雜,、多臟器受累的深部浸潤型內(nèi)異癥，往往需要多學(xué)科（婦科,、肛腸外科,、泌尿外科等）協(xié)作手術(shù)，才能達到最滿意的根治效果,。

中醫(yī)治療

該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu),，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療,。

預(yù)后

除根治性手術(shù)外，異位癥復(fù)發(fā)率較高,。其復(fù)發(fā)率與病情輕重,、治療方法、隨訪時間長短及統(tǒng)計方法有關(guān)：

重癥患者復(fù)發(fā)率比輕癥患者要高,，病情越重則復(fù)發(fā)的越快，年復(fù)發(fā)率5%～20%,，5年累計復(fù)發(fā)率為40%,。

用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療后，輕癥患者復(fù)發(fā)率為37%,，重癥患者為74%,。

單純藥物治療復(fù)發(fā)率比手術(shù)治療高，術(shù)后應(yīng)用孕激素并不減少復(fù)發(fā)率,，根治手術(shù)后雌激素替代治療不會明顯增加復(fù)發(fā)危險,。

異位內(nèi)膜有惡變的可能，但惡變率極低,，低于1%,。主要惡變部位在卵巢，目前的研究表明,，內(nèi)異癥增加卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌和透明細(xì)胞癌的風(fēng)險,。出現(xiàn)以下情況需要警惕惡變：

囊腫過大，直徑＞10cm或有明顯增大趨勢,；

絕經(jīng)后又復(fù)發(fā),；

疼痛節(jié)律發(fā)生改變，痛經(jīng)逐漸加重或呈持續(xù)性,；

影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫腔內(nèi)有實性或乳頭狀結(jié)構(gòu),，或病灶血流豐富；

血清CA125明顯升高（＞200IU/ml）。

并發(fā)癥

該疾病沒有明顯并發(fā)癥,。