細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎,，也是最常見的感染性疾病之一,，它主要包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌,、肺炎克雷伯桿菌,、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等肺炎,，對兒童及老年人的健康威脅極大,。

病因

按解剖學(xué)分類，肺炎可分為大葉性,、小葉性和間質(zhì)性,。為便于治療,，現(xiàn)多按病因分類，主要有感染性和理化性肺炎,。理化性有放射線,、毒氣、藥物以及變態(tài)反應(yīng)性,，如過敏性肺炎等,。臨床所見絕大多數(shù)為細(xì)菌、病毒,、衣原體,、支原體、立克次體,、真菌和寄生蟲等引起的感染性肺炎,，其中以細(xì)菌性最為常見。肺炎的病原體因宿主年齡,、伴隨疾病與免疫功能狀態(tài),、獲得方式而有較大差異。社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌,、流感嗜血桿菌,、支原體、化膿性鏈球菌,、軍團(tuán)菌、病毒,、衣原體等,，而醫(yī)院內(nèi)肺炎中則以銅綠假單胞菌與其他假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌,、大腸埃希氏菌,、陰溝與產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌,、耐甲氧西林金葡菌和真菌等常見,。吸入性肺炎大多數(shù)為厭氧菌感染所致。

臨床表現(xiàn)

細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大,，可輕可重,，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽,、咳痰,，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰,，伴或不伴胸痛,。

1.癥狀

常有受寒,、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病,。三分之一患者病前有上呼吸道感染史,，多數(shù)起病較急。部分革蘭陰性桿菌肺炎,、老年人肺炎,、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎起病隱匿。發(fā)熱常見,，多為持續(xù)高熱,，抗生素治療后熱型可不典型?？人?、咳痰甚多，早期為干咳,，漸有咳痰,，痰量多少不一。痰液多呈膿性,，金葡菌肺炎較典型的痰為黃色膿性或膿血性痰,，肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰，肺炎克雷伯桿菌肺炎為磚紅色黏凍樣痰,，銅綠假單胞菌肺炎呈淡綠色痰,，厭氧菌感染痰常伴臭味?？咕委熀蟀l(fā)展至上述典型的痰液表現(xiàn)已不多見,。咯血少見,。部分有胸痛,，累及胸膜時則呈針刺樣痛。下葉肺炎刺激膈胸膜,，疼痛可放射至肩部或腹部,，后者易誤診為急腹癥。全身癥狀有頭痛,、肌肉酸痛,、乏力，少數(shù)出現(xiàn)惡心,、嘔吐,、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。重癥患者可有嗜睡,、意識障礙,、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.體征

患者呈急性病容,，呼吸淺速,，部分有鼻翼搧動。常有不同程度的發(fā)紺和心動過速,。少數(shù)可出現(xiàn)休克（在24小時內(nèi)血壓驟降至90/60mmHg以下甚至測不出,，伴煩躁、面色蒼白,、四肢厥冷,、少尿、心動過速和心音減弱等）,，多見于老年人,。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單純皰疹，早期胸部體征可無異常發(fā)現(xiàn)或僅有少量濕啰音,。隨疾病發(fā)展,，漸出現(xiàn)典型體征。單側(cè)肺炎可有患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱,、叩診音濁,、呼吸音降低和濕性啰音。實(shí)變體征常提示為細(xì)菌性感染,。老年人肺炎,、革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多同時累及雙側(cè),，查體雙下肺可聞及濕性啰音,。

血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多有升高。老年體弱者白細(xì)胞計數(shù)可不增高,，但中性粒百分比仍高。肺部炎癥顯著但白細(xì)胞計數(shù)不增高常提示病情嚴(yán)重,。動脈血氧分壓常顯示下降,。

檢查

1.胸部X線檢查

最常見表現(xiàn)為支氣管肺炎型改變，通常無助于肺炎病原的確定,，但某些特征對診斷可有所提示,，如肺葉實(shí)變、空洞形成或較大量胸腔積液多見于細(xì)菌性肺炎,。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死,、肺氣囊、肺膿腫和膿胸,。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型,，易形成多發(fā)性小膿腔,。

2.細(xì)菌學(xué)檢查

痰或胸水涂片檢查，培養(yǎng)致病菌及抗生素敏感試驗(yàn),。連續(xù)2,、3次為同一細(xì)菌生長，致病菌的可能性大,。僅一次陽性或多次為不同細(xì)菌生長,，則可靠性差。細(xì)菌濃度≥107CFU/ml為致病菌,，105～107CFU/ml為可疑,，<105CFU/ml多為污染菌。

3.血液檢查

白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞一般均增高,，可有核左移,，年老體弱或嚴(yán)重病例白細(xì)胞計數(shù)可不增高。

4.免疫學(xué)檢查

用免疫熒光,、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn),、對流免疫電泳等方法檢測血清病原菌的抗原或抗體，有助于支原體感染和軍團(tuán)菌感染的診斷,。聚合酶鏈反應(yīng)對病毒的檢測有一定的意義,。

5.其他檢查

必要時行血?dú)夥治觯?、腎功能以及血清電解質(zhì)等相關(guān)檢查,。

診斷

根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查,，易做出初步診斷,。年老體衰、繼發(fā)于其他疾病,，或呈灶性肺炎改變者,，臨床表現(xiàn)常不典型，需認(rèn)真加以鑒別,。

鑒別診斷

少數(shù)非感染性病癥可有肺炎類似表現(xiàn),，如急性呼吸窘迫綜合征、充血性心力衰竭,、肺栓塞,、化學(xué)氣體吸入、過敏性肺泡炎,、藥物性肺炎,、放射性肺炎、結(jié)締組織疾病累及肺部、肺結(jié)核,、白血病或其他惡性腫瘤肺內(nèi)浸潤或轉(zhuǎn)移等,，應(yīng)注意鑒別，必要時可采用診斷性治療方法以明確診斷,。

并發(fā)癥

并發(fā)癥近年來已很少見,。嚴(yán)重感染中毒癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人,。表現(xiàn)為血壓降低,、四肢厥冷、多汗,、發(fā)紺,、心動過速、心律失常,，而高熱,、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出,。其他并發(fā)癥有胸膜炎,、膿胸、心包炎,、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等,。

治療

抗菌治療是決定細(xì)菌性肺炎預(yù)后的關(guān)鍵。

抗感染治療3～5天后,，病情仍無改善甚或惡化,，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物。已有病原檢查結(jié)果時,，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感的藥物,。無病原學(xué)資料可依，則應(yīng)重新審視肺炎的可能病原,，進(jìn)行新一輪的經(jīng)驗(yàn)性治療,。輕、中度肺炎總療程可于癥狀控制如體溫轉(zhuǎn)為正常后3～7天結(jié)束,；病情較重者為1～2周,；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎,，療程宜適當(dāng)延長；吸入性肺炎或肺膿腫,，總療程須數(shù)周至數(shù)月,。

其他治療應(yīng)根據(jù)病情選用，如吸氧、止咳化痰,、輸液與抗休克等,。

1.一般性治療

臥床休息，進(jìn)易消化富蛋白質(zhì),、電解質(zhì),，維生素食物，注意水分的補(bǔ)充,。高熱者給予物理降溫,，必要時給解熱藥物。

2.促進(jìn)排痰

鼓勵患者咳嗽,、翻身,，或拍背促進(jìn)排痰。給予祛痰解痙藥,，必要時生理鹽水霧化吸入,。

3.抗生素的應(yīng)用

根據(jù)患者的疾病嚴(yán)重程度、可能的病原體感染情況,，根據(jù)指南推薦合理應(yīng)用抗菌藥物,。

4.免疫治療

免疫球蛋白、轉(zhuǎn)移因子,、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑可輔助治療,，有一定幫助。

5.并發(fā)癥治療

合并呼吸衰竭給予氧療及呼吸支持,。有電解質(zhì)紊亂,，肝、腎功能損害者給予相應(yīng)治療,。膿胸應(yīng)予引流或外科處理,。

科學(xué)研究

2022年9月，美國加利福尼亞大學(xué)圣地亞哥分校的納米工程師已開發(fā)出抗肺炎微型機(jī)器人,，它可在肺部四處游動,，提供藥物并用于清除危及生命的細(xì)菌性肺炎感染。該研究結(jié)果發(fā)表在9月22日的《自然·材料》上,。