心絞痛（angina pectoris）是冠狀動(dòng)脈供血不足,，心肌急劇的暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,。心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺的疼痛，特點(diǎn)為前胸陣發(fā)性,、壓榨性疼痛,，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部,，可放射至心前區(qū)與左上肢,，勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)常發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)3～5分鐘,，可數(shù)日一次,，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯類制劑后消失,。本病多見于男性,，多數(shù)40歲以上，勞累,、情緒激動(dòng),、飽食、受寒,、陰雨天氣,、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。

病因

心絞痛的直接發(fā)病原因是心肌供血的絕對(duì)或相對(duì)不足,，因此,，各種減少心肌血液（血氧）供應(yīng)（如血管腔內(nèi)血栓形成、血管痙攣）和增加氧消耗（如運(yùn)動(dòng),、心率增快）的因素,，都可誘發(fā)心絞痛。心肌供血不足主要源于冠心病。有時(shí),，其他類型的心臟病或失控的高血壓也能引起心絞痛,。

如果血管中脂肪不斷沉積，就會(huì)形成斑塊,。斑塊若發(fā)生在冠狀動(dòng)脈,，就會(huì)導(dǎo)致其縮窄，進(jìn)一步減少其對(duì)心肌的供血,，就形成了冠心病,。冠狀動(dòng)脈內(nèi)脂肪不斷沉積逐漸形成斑塊的過程稱為冠狀動(dòng)脈硬化。一些斑塊比較堅(jiān)硬而穩(wěn)定,，就會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈本身的縮窄和硬化,。另外一些斑塊比較柔軟，容易碎裂形成血液凝塊,。冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁這種斑塊的積累會(huì)以以下兩種方式引起心絞痛：①冠狀動(dòng)脈的固定位置管腔縮窄,，進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)過的血流大大減少；②形成的血液凝塊部分或者全部阻塞冠狀動(dòng)脈,。

常由于體力勞動(dòng),、情緒激動(dòng)、飽餐,、驚嚇和寒冷所誘發(fā),。典型的心絞痛常在相似的勞動(dòng)條件下發(fā)作，病情嚴(yán)重者也可在吃飯,、穿衣,、排便或休息時(shí)發(fā)生，疼痛發(fā)生于勞動(dòng)或激動(dòng)的當(dāng)時(shí),，而不是一天或一陣勞累過后,。安靜狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛，是冠狀動(dòng)脈痙攣的結(jié)果,。

心肌缺血時(shí)疼痛的發(fā)生機(jī)制,，可能是心肌無氧代謝中某些產(chǎn)物（如乳酸、丙酮酸等酸性物質(zhì)或類似激肽的多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)傳入神經(jīng)末梢所致,，且常傳播到相同脊髓段的皮膚淺表神經(jīng),，引起疼痛的放射。

臨床表現(xiàn)

多表現(xiàn)為悶痛,、壓榨性疼痛或胸骨后,、咽喉部緊縮感，有些患者僅有胸悶,，可分為典型性心絞痛和不典型性心絞痛：

1.典型心絞痛癥狀

突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性,、悶脹性或窒息性疼痛,，亦可能波及大部分心前區(qū)，可放射至左肩,、左上肢前內(nèi)側(cè)，達(dá)無名指和小指,，偶可伴有瀕死感,，往往迫使患者立即停止活動(dòng)，重者還出汗,。疼痛歷時(shí)1～5分鐘,，很少超過15分鐘；休息或含服硝酸甘油,，疼痛在1～2分鐘內(nèi)（很少超過5分鐘）消失,。常在勞累、情緒激動(dòng)（發(fā)怒,、焦急,、過度興奮）、受寒,、飽食,、吸煙時(shí)發(fā)生，貧血,、心動(dòng)過速或休克亦可誘發(fā),。

2.不典型的心絞痛癥狀

疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部,，放射至頸,、下頜、左肩胛部或右前胸,，疼痛可很快消失或僅有左前胸不適,、發(fā)悶感，常見于老年患者或者糖尿病患者,。

檢查

1.心電圖

心電圖是診斷心肌缺血的最常用的無創(chuàng)性檢查,，靜息時(shí)心電圖在正常范圍內(nèi)的患者可考慮進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖記錄和（或）心臟負(fù)荷試驗(yàn)。

2.X線

可無異常發(fā)現(xiàn),，部分患者可見心影增大,、主動(dòng)脈增寬、肺充血等改變,。

3.放射性核素

常用的放射性核素有201Tl或99mTc-MIBI,，可使正常心肌顯影而缺血區(qū)不顯影。

4.選擇性冠狀動(dòng)脈造影

通過向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑,，可顯示出左,、右冠狀動(dòng)脈及其分支內(nèi)的阻塞性病變,。雖為有創(chuàng)性檢查，但同時(shí)也是反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變的最有價(jià)值的檢測(cè)手段,。

5.血管內(nèi)超聲顯像

是將微型超聲探頭通過心導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈,，能同時(shí)了解到冠脈官腔狹窄情況和管壁的病變情況。

6.血管鏡

可直接觀察冠脈腔,，尤其適用于血栓性病變,。

診斷

據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含服硝酸甘油后緩解,，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素,，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷,。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中,，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）,，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù),。心電圖無改變的患者可考慮作負(fù)荷試驗(yàn)。

發(fā)作不典型者,，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變,；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖,、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè),，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。

診斷有困難者可作放射性核素檢查或考慮行選擇性冠狀動(dòng)脈造影,?？紤]施行外科手術(shù)治療者則必需行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查可顯示管壁的病變,，對(duì)診斷可能更有幫助,。

鑒別診斷

1.急性心肌梗死

本病疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈,，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí),，常伴有休克、心律失常及心力衰竭,，并有發(fā)熱,，含服硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,，并有異常Q波,。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及肌酸磷酸激酶、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶,、乳酸脫氫酶,、肌紅蛋白,、肌凝蛋白輕鏈等增高，紅細(xì)胞沉降率增快,。

2.X綜合征

本病為小冠狀動(dòng)脈舒縮功能障礙所致,，以反復(fù)發(fā)作勞累性心絞痛為主要表現(xiàn)，疼痛亦可在休息時(shí)發(fā)生,。發(fā)作時(shí)或負(fù)荷后心電圖可示心肌缺血,、核素心肌灌注可示缺損、超聲心動(dòng)圖可示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,。但本病多見于女性，冠心病的易患因素不明顯,，疼痛癥狀不甚典型,，冠狀動(dòng)脈造影陰性，左心室無肥厚表現(xiàn),，麥角新堿試驗(yàn)陰性,，治療反應(yīng)不穩(wěn)定而預(yù)后良好，則與冠心病心絞痛不同,。

3.其他疾病引起的心絞痛

包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全,、風(fēng)濕熱或其他原因引起的冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞,、肥厚型心肌病,、先天性冠狀動(dòng)脈畸形等均引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來進(jìn)行鑒別,。

4.肋間神經(jīng)痛

本病疼痛常累及1～2個(gè)肋間,，但并不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛,，多為持續(xù)性而非發(fā)作性,，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇,，沿神經(jīng)行徑處有壓痛,，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛，故與心絞痛不同,。

此外,，不典型的心絞痛還需與食管病變、膈疝,、潰瘍病,、腸道疾病、頸椎病等所引起的胸,、腹疼痛相鑒別,。

治療

1.發(fā)作時(shí)的治療

（1）休息 發(fā)作時(shí)立刻休息,，患者一般在停止活動(dòng)后癥狀即可緩解。

（2）藥物治療 較重的發(fā)作,，可使用作用快的硝酸酯制劑,。這類藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力,，增加血流量外,，還通過擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量,，降低心室容量,、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓,，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧,，從而緩解心絞痛。

其中最常用的是硝酸甘油片,，舌下含服,，1～2分鐘開始起作用，約半小時(shí)后作用消失,；也可選用二硝酸異山梨酯：舌下含服,，2～5分鐘見效；另外還可選用亞硝酸異戊酯0.2毫升（1支）用手絹包裹壓碎后,，吸入其揮發(fā)氣體,。優(yōu)點(diǎn)是作用快，但副作用較大且有乙醚味,，故很少采用,。應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜藥,。經(jīng)以上治療疼痛不能緩解或本次發(fā)作較平時(shí)重且持續(xù)時(shí)間長者,，應(yīng)考慮到是否有急性心肌梗死的可能，及時(shí)到醫(yī)院檢查治療,。

2.緩解期的治療

宜盡量避免各種誘因,。調(diào)節(jié)飲食，特別是進(jìn)食不應(yīng)過飽,；禁絕煙酒,。調(diào)整日常生活與工作量，減輕精神負(fù)擔(dān),；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng),，但以不發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息,。緩解期藥物治療的三項(xiàng)基本原則是：選擇性地?cái)U(kuò)張病變的冠脈血管,；降低血壓,；改善動(dòng)脈粥樣硬化。

初次發(fā)作（初發(fā)型）或發(fā)作頻繁,、加重（惡化型）,，或臥位型、變異型,、中間綜合征,、梗死后心絞痛等，疑為心肌梗死前奏的患者,，應(yīng)休息一段時(shí)間,，使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作,，可單獨(dú)選用,、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列作用持久的藥物。

（1）硝酸酯制劑 ①硝酸異山梨醇,。②四硝酸戊四醇酯。③長效硝酸甘油制劑：服用長效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放,。用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑涂或貼在胸前皮膚,，作用可維持12～24小時(shí)。

（2）β受體阻斷劑（β阻斷劑） 具有阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用,，減慢心率,，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量,，從而緩解心絞痛的發(fā)作,。此外，還減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng),，使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌耗氧量減少,；使不缺血的心肌區(qū)小動(dòng)脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū),?？勺鳛槠鹗贾委熕幬铮鶕?jù)癥狀和心率調(diào)整劑量,。不良反應(yīng)有心室噴血時(shí)間延長和心臟容積增加,，這時(shí)可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌耗氧量減少的作用遠(yuǎn)超過其不良反應(yīng),。常用制劑有：①普萘洛爾,，逐漸增加劑量；②氧烯洛爾,；③阿普洛爾,；④吲哚洛爾,；⑤索他洛爾；⑥美托洛爾,；⑦阿替洛爾,；⑧醋丁洛爾；⑨納多洛爾等,。

β阻斷劑可與硝酸酯合用,，但要注意：①β阻斷劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小,，開始劑量尤其要注意減小,，以免引起體位性低血壓等不良反應(yīng)；②停用β阻斷劑時(shí)應(yīng)逐步減量,，突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能,；③心功能不全，支氣管哮喘以及心動(dòng)過緩者不宜用,。

（3）鈣通道阻滯劑 本類藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮,，減少心肌耗氧,；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣,，改善心內(nèi)膜下心肌的血供,；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈血壓,，減輕心臟負(fù)荷,；還降低血液黏度，抗血小板聚集,，改善心肌的微循環(huán),。常用制劑有：①維拉帕米 不良反應(yīng)有頭暈、惡心,、嘔吐,、便秘、心動(dòng)過緩,、PR間期延長,、血壓下降等；②硝苯地平 不良反應(yīng)有頭痛,、頭暈,、乏力、血壓下降、心率增快等,；③地爾硫卓 不良反應(yīng)有頭痛,、頭暈、失眠等,。④新制劑 尼卡地平,、尼索地平、氨氯地平,、非洛地平,、芐普地爾等。

鈣通道阻斷劑治療變異型心絞痛的療效最好,。本類藥可與硝酸酯同服,，其中硝苯地平尚可與β阻斷劑同服，但維拉帕米和地爾硫卓與β阻斷劑合用時(shí)則有過度抑制心臟的危險(xiǎn),。停用本類藥時(shí)也宜逐漸減量然后停服,，以免發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣。

（4）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑 理論上能增加冠狀動(dòng)脈的血流,，改善心肌血供,，緩解心絞痛。但由于冠心病時(shí)冠狀動(dòng)脈病變情況復(fù)雜,，有些血管擴(kuò)張劑如雙嘧達(dá)莫,，可能擴(kuò)張無病變或輕度病變的動(dòng)脈較擴(kuò)張重度病變的動(dòng)脈遠(yuǎn)為顯著，減少側(cè)支循環(huán)的血流量,，引起所謂“冠狀動(dòng)脈竊血”，增加了正常心肌的供血量,，使缺血心肌的供血量反而減少,，因而不再用于治療心絞痛。目前仍用的有：①嗎多明：不良反應(yīng)有頭痛,、面部潮紅,、胃腸道不適等；②胺碘酮：也用于治療快速心律失常,，不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng),、藥疹、角膜色素沉著,、心動(dòng)過緩,、甲狀腺功能障礙等；③乙氧黃酮,；④卡波羅孟,；⑤奧昔非君；⑥氨茶堿；⑦罌粟堿等,。

（5）抗氧化 鑒于動(dòng)脈粥樣硬化的核心原因是氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)。而氧化應(yīng)激是以低密度脂蛋白LDL氧化為Ox-LDL后引起，Ox-LDL是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的起點(diǎn),，因此防止LDL氧化為Ox-LDL尤其重要,，現(xiàn)在比較肯定的療法是有效地抗氧化，比如說ASTA蝦青素,、花青素之類的天然抗氧化劑,，已經(jīng)作為美國等國家防治冠心病的首選藥物，蝦青素可以顯著減輕炎癥因子CRP（C反應(yīng)蛋白）,，組織動(dòng)脈粥樣硬化的血栓形成,。

3.其他治療

低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉注射液，作用為改善微循環(huán)的灌流,，可用于心絞痛的頻繁發(fā)作,。抗凝劑如肝素,、溶血栓藥和抗血小板藥可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛,。高壓氧治療增加全身的氧供應(yīng)，可使頑固的心絞痛得到改善,，但療效不易鞏固,。體外反搏治療能增加冠狀動(dòng)脈的血供，也可考慮應(yīng)用,。兼有早期心力衰竭者,，治療心絞痛的同時(shí)宜用快速作用的洋地黃類制劑。

4.外科手術(shù)治療

主要是在體外循環(huán)下施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù),，取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植的材料,，一端吻合在主動(dòng)脈，另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈段的遠(yuǎn)端,；或游離內(nèi)乳動(dòng)脈與病變冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合,，引主動(dòng)脈的血流以改善病變冠狀動(dòng)脈所供血心肌的血流供應(yīng)。

預(yù)后

大多數(shù)患者經(jīng)治療后癥狀可緩解或消失,。初發(fā)型心絞痛,、惡化型心絞痛、臥位型心絞痛,、變異型心絞痛和中間綜合征中的一部分,，可能發(fā)生心肌梗死，故又稱之為“梗死前心絞痛”,。

預(yù)防

1.控制鹽的攝入

少吃鹽,，鹽的主要成分是氯化鈉,，長期大量食用氯化鈉，會(huì)使血壓升高,、血管內(nèi)皮受損,。心絞痛的患者每天的鹽攝入量應(yīng)控制在6克以下。

2.控制脂肪的攝入

少吃脂肪,、減少熱量的攝取,。高脂飲食會(huì)增加血液黏稠度，增高血脂,，高脂血癥是心絞痛的誘因,。應(yīng)盡量減少食用油的量，油類也是形成脂肪的重要物質(zhì),。但可以選擇含不飽和脂肪酸的植物油代替動(dòng)物油,，每日的總用油量應(yīng)限制在5～8茶匙。

3.避免食用動(dòng)物內(nèi)臟

動(dòng)物內(nèi)臟含有豐富的脂肪醇,，例如肝,、心、腎等,。

4.戒煙戒酒

眾所周知,，煙酒對(duì)人體有害，它不僅誘發(fā)心絞痛,，也誘發(fā)急性心肌梗死,。

5.多吃富含維生素和膳食纖維的食物

如新鮮蔬菜、水果,、粗糧等,，多吃海魚和大豆有益于冠心病的防治。

6.多吃利于改善血管的食物

如大蒜,、洋蔥,、山楂、黑木耳,、大棗,、豆芽,、鯉魚等,。

7.避免吃刺激性食物和脹氣食物

如濃茶、咖啡,、辣椒,、咖喱等。

8.注意少食多餐,，切忌暴飲暴食

晚餐不宜吃得過飽,，以免誘發(fā)急性心肌梗死。