心力衰竭（heart failure）簡(jiǎn)稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙,，不能將靜脈回心血量充分排出心臟,，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積,，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群,，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血,。心力衰竭并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數(shù)的心力衰竭都是以左心衰竭開(kāi)始的,，即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血,。

病因

1.基本病因：幾乎所有的心血管疾病最終都會(huì)導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死,、心肌病,、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷,，均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化,，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。

2.誘發(fā)因素：在基礎(chǔ)性心臟病的基礎(chǔ)上,，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生,。常見(jiàn)的心力衰竭誘因如下：

（1）感染 如呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)等,。

（2）嚴(yán)重心律失常 特別是快速性心律失常如心房顫動(dòng),，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。

（3）心臟負(fù)荷加大 妊娠,、分娩,、過(guò)多過(guò)快的輸液、過(guò)多攝入鈉鹽等導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加,。

（4）藥物作用 如洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S,。

（5）不當(dāng)活動(dòng)及情緒 過(guò)度的體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)。

（6）其他疾病 如肺栓塞,、貧血,、乳頭肌功能不全等。

分類

根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急,，臨床可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭,。根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭,。還有收縮性或舒張性心力衰竭之分,。

1.急性心力衰竭：是指因急性的心肌損害或心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降,、肺循環(huán)壓力升高,、周圍循環(huán)阻力增加,，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可有伴組織,、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征,，以急性左心衰竭最為常見(jiàn)。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重,，也可以在心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K上突然起病。發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病,，常見(jiàn)于急性心肌炎,、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻,、肺動(dòng)脈主干或大分支梗塞等,。可表現(xiàn)為收縮性心衰,，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰,。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救,。

2.慢性心力衰竭：是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài),，可以穩(wěn)定、惡化或失代償,。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段,，是一種復(fù)雜的臨床綜合征，主要特點(diǎn)是呼吸困難,、水腫,、乏力，但上述表現(xiàn)并非同時(shí)出現(xiàn),。一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與,，常伴有靜脈壓增高導(dǎo)致的器官充血性病理改變，可有心房,、心室附壁血栓和靜脈血栓形成,。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓,、瓣膜病和擴(kuò)張型心肌病,。

臨床表現(xiàn)

1.急性心力衰竭：

（1）早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低,、心率增加15～20次/分,，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難,、高枕睡眠等,；檢查可見(jiàn)左心室增大,、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕啰音,、干啰音和哮鳴音,。

（2）急性肺水腫；起病急,，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài),。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸,、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感,，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分,；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快,，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音,。

（3）心源性休克：

①低血壓 持續(xù)30分鐘以上,，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg,。

②組織低灌注狀態(tài)：

Ａ,、皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋,；

Ｃ,、心動(dòng)過(guò)速大于110次/分；

Ｄ,、尿量明顯減少（小于20ml/h）,，甚至無(wú)尿；

Ｅ,、意識(shí)障礙,，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮,、恐懼和瀕死感,；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀,，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷,。

③血流動(dòng)力學(xué)障礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s·m（≤2.2L/min·m）,。

④代謝性酸中毒和低氧血癥,。

2.慢性心力衰竭：

（1）左心衰的癥狀和體征 大多數(shù)左心衰患者是由于運(yùn)動(dòng)耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就醫(yī),，這些癥狀可在休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。同一患者可能存在多種疾病,。

呼吸困難是左心衰最主要的癥狀,，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸,、陣發(fā)性夜間呼吸困難等多種形式,。運(yùn)動(dòng)耐力下降、乏力為骨骼肌血供不足的表現(xiàn),。嚴(yán)重心力衰竭患者可出現(xiàn)陳-施呼吸,，提示預(yù)后不良。查體除原有的心臟病體征外,，還可發(fā)現(xiàn)左心室增大,、脈搏強(qiáng)弱交替，聽(tīng)診可聞及肺部啰音,。

（2）右心衰的癥狀和體征 主要表現(xiàn)為慢性持續(xù)性淤血引起的各臟器功能改變,，患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫(yī),，運(yùn)動(dòng)耐量損害是逐漸發(fā)生的,，可能未引起患者注意，除非仔細(xì)尋問(wèn)日常生活能力發(fā)生的變化,。查體除原有的心臟病體征外,，還可發(fā)現(xiàn)心臟增大、頸靜脈充盈,、肝大和壓痛,、發(fā)紺、下垂性水腫和胸腹水等,。

（3）舒張性心力衰竭的癥狀和體征 舒張性心力衰竭是指在心室收縮功能正常的情況下（LVEF大于40%～50%）,，心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血,。初期癥狀不明顯,，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、氣促,、肺水腫,。

檢查

1.心電圖：常可提示原發(fā)疾病,。

2.X線檢查：可顯示肺淤血和肺水腫,。

3.超聲心動(dòng)圖：可了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況,、是否存在心包病變,、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥,、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、左室射血分?jǐn)?shù),。

4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯罕O(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）,、二氧化碳分壓（PaCO2）。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)和血生化檢查,，如電解質(zhì),、腎功能、血糖,、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白,。

6.心衰標(biāo)示物：診斷心衰的公認(rèn)的客觀指標(biāo)為B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高。

7.心肌壞死標(biāo)示物：檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高的標(biāo)示物是心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）,。

診斷

根據(jù)患者有冠心病,、高血壓等基礎(chǔ)心血管病的病史，有休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難,、乏力、下肢水腫的臨床癥狀,，有心動(dòng)過(guò)速,、呼吸急促,、肺部啰音,、胸腔積液、頸靜脈壓力增高,、外周水腫,、肝臟腫大的體征，有心腔擴(kuò)大,、第三心音,、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常,、利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù),，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷,。

治療

1.急性心力衰竭：一旦確診,，應(yīng)按規(guī)范治療,。

（1）初始治療為經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧；嗎啡,、袢利尿劑、強(qiáng)心劑等經(jīng)靜脈給予。使患者取坐位或半臥位,，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流,。

（2）病情仍不緩解者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物，如正性肌力藥,、血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥等,。

（3）病情嚴(yán)重、血壓持續(xù)降低（小于90mmHg）甚至心源性休克者,，應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué),，并采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、機(jī)械通氣支持,、血液凈化,、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)等各種非藥物治療方法。

（4）動(dòng)態(tài)測(cè)定BNP/NT-proBNP有助于指導(dǎo)急性心衰的治療,，治療后其水平仍高居不下者,，提示預(yù)后差，應(yīng)加強(qiáng)治療,；治療后其水平降低且降幅大于30%,，提示治療有效，預(yù)后好,。

（5）控制和消除各種誘因,，及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病。

2.慢性心力衰竭：慢性心衰的治療已從利尿,、強(qiáng)心,、擴(kuò)血管等短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長(zhǎng)期的,、修復(fù)性的策略,，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。

（1）病因治療 控制高血壓,、糖尿病等危險(xiǎn)因素,，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防。消除心力衰竭誘因,，控制感染,，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂,。

（2）改善癥狀 根據(jù)病情調(diào)整利尿劑,、硝酸酯和強(qiáng)心劑的用法用量。

（3）正確使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑,，從小劑量增至目標(biāo)劑量或患者能耐受的最大劑量,。

（4）監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：

①水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療,，早期很難完全停藥,。每日體重變化情況是檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)，可早期發(fā)現(xiàn)體液潴留,。在利尿劑治療時(shí),，應(yīng)限制鈉鹽攝入量（小于3g/d）。

②使用正性肌力藥物的患者,，出院后可改為地高辛,，反復(fù)出現(xiàn)心衰癥狀者停用地高辛，易導(dǎo)致心衰加重,。如出現(xiàn)厭食,、惡心、嘔吐時(shí),，應(yīng)測(cè)地高辛濃度或試探性停藥,。

③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）每1～2周增加一次劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓,、血肌酐和血鉀水平，若血肌酐顯著升高[大于265.2μmol/L（3mg/dl）],、高鉀血癥（大于5.5mmol/L）或有癥狀性低血壓（收縮壓小于90mmHg）時(shí)應(yīng)停用ACEI（或ARB）,。

④病情穩(wěn)定、無(wú)體液潴留且心率≥60次/分鐘的患者,，可以逐漸增加β受體阻滯劑的劑量,，若心率小于55次/分或伴有眩暈等癥狀時(shí)，應(yīng)減量,。

（5）監(jiān)測(cè)頻率 患者應(yīng)每天自測(cè)體重,、血壓、心率并登記,。出院后每?jī)芍軓?fù)診一次,，觀察癥狀、體征并復(fù)查血液生化,，調(diào)整藥物種類和劑量,。病情穩(wěn)定3個(gè)月且藥物達(dá)到最佳劑量后，每月復(fù)診一次。

日常護(hù)理

1.一般患者應(yīng)采取高枕位睡眠,；較重者采取半臥位或坐位,。

2.限制體力活動(dòng)，心力衰竭較重的患者以臥床休息為主,；心功能改善后,，應(yīng)適當(dāng)下床活動(dòng)，以免下肢血栓形成和肺部感染,。

3.一定要戒煙,、戒酒，保持心態(tài)平衡,，同時(shí)還要保證充足的睡眠,。

4.少量多餐，低鹽飲食,，每日食鹽不宜超過(guò)5克,。

5.按醫(yī)囑服藥；預(yù)防呼吸道感染,；育齡婦女要做好避孕,。