動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,,AS)是冠心病、腦梗死,、外周血管病的主要原因,。脂質(zhì)代謝障礙為動(dòng)脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ),其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈病變從內(nèi)膜開(kāi)始,,一般先有脂質(zhì)和復(fù)合糖類(lèi)積聚,、出血及血栓形成,進(jìn)而纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著,,并有動(dòng)脈中層的逐漸蛻變和鈣化,,導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚變硬、血管腔狹窄,。病變常累及大中肌性動(dòng)脈,,一旦發(fā)展到足以阻塞動(dòng)脈腔,,則該動(dòng)脈所供應(yīng)的組織或器官將缺血或壞死。由于在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣,,因此稱(chēng)為動(dòng)脈粥樣硬化,。
動(dòng)脈粥樣硬化是多因素共同作用引起的,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,,目前尚未完全闡明,。主要危險(xiǎn)因素有高血壓、高血脂和大量吸煙,,還有糖尿病,、肥胖和遺傳因素等,。
1.高血壓
高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率明顯增高,。高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化互為因果,二者常同時(shí)存在,。
2.高血脂
高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的致病性因素,。
3.吸煙
吸煙明顯增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率,且與每日吸煙數(shù)量成正比,。
4.糖尿病
糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率較無(wú)糖尿病者高兩倍,。
5.肥胖
中心性肥胖者、體重在短時(shí)間內(nèi)迅速增加者,,更易患本病,。
6.遺傳因素
家族中有年輕動(dòng)脈粥樣硬化患者,近親發(fā)病率明顯增高,。
7.其他
年齡,、性別、C反應(yīng)蛋白增高,、從事腦力勞動(dòng),、進(jìn)食高熱量食物等均與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生相關(guān)。
動(dòng)脈粥樣硬化血管改變
動(dòng)脈粥樣硬化的癥狀主要取決于血管病變及受累器官的缺血程度,。主動(dòng)脈粥樣硬化常無(wú)特異性癥狀,;冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者,若管徑狹窄達(dá)75%以上,,則可發(fā)生心絞痛,、心肌梗死、心律失常,,甚至猝死,;腦動(dòng)脈粥樣硬化可引起腦缺血、腦萎縮,,或造成腦血管破裂出血,;腎動(dòng)脈粥樣硬化常引起夜尿,、頑固性高血壓、嚴(yán)重者可有腎功能不全,;腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化可表現(xiàn)為飽餐后腹痛,、消化不良、便秘等,,嚴(yán)重時(shí)腸壁壞死可引起便血,、麻痹性腸梗阻等癥狀;下肢動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔嚴(yán)重狹窄者可出現(xiàn)間歇性跛行,、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失,,嚴(yán)重者甚至可發(fā)生壞疽。
1.一般檢查
患者常有血膽固醇,、三酰甘油增高,,高密度脂蛋白減低,脂蛋白電泳圖形異常,,多數(shù)患者表現(xiàn)為第Ⅲ或第Ⅳ型高脂蛋白血癥,。
2.X線檢查
主動(dòng)脈粥樣硬化者可見(jiàn)主動(dòng)脈伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和扭曲,,有時(shí)可見(jiàn)鈣質(zhì)沉著,。
3.動(dòng)脈造影
可顯示四肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈由于粥樣硬化所造成的管腔狹窄,、病變部位及范圍,。
4.多普勒超聲波檢查
有助于判斷頸動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈,、腎動(dòng)脈血流通暢情況,。
動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度,尤其是出現(xiàn)器官病變時(shí),,診斷并不困難,。如檢查發(fā)現(xiàn)血脂異常,動(dòng)脈造影顯示血管有狹窄性病變,,應(yīng)首先考慮動(dòng)脈粥樣硬化,。需要注意的是,動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病,,一個(gè)器官血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變,,意味著其他地方的血管也可能已經(jīng)存在同樣的病變;同樣,,一個(gè)器官發(fā)生血管事件,,意味著其他地方發(fā)生血管事件的危險(xiǎn)性增加。
1.40歲以上的患者,,如有主動(dòng)脈增寬扭曲而能排除其他疾病,,提示有主動(dòng)脈粥樣硬化的可能,;
2.如突然出現(xiàn)眩暈或步態(tài)不穩(wěn)而無(wú)顱內(nèi)壓增高征象,則應(yīng)疑有基底動(dòng)脈粥樣硬化所引起的腦供血不足,;
3.活動(dòng)后出現(xiàn)短暫的胸骨后和心前區(qū)悶痛或壓迫感,,則應(yīng)疑為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心肌供血不足;
4.夜尿增多常為腎動(dòng)脈粥樣硬化的早期癥狀之一,。
此外,,患者常伴有動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素,如高血壓,、高膽固醇血癥,、低HDL血癥、糖尿病以及吸煙等,。如選擇性地作心電圖,,放射性核素心、腦,、腎等臟器掃描,,多普勒超聲檢查,,以及選擇性血管造影等,,有助明確診斷。
臨床上常需考慮與炎癥動(dòng)脈病變(如多發(fā)性大動(dòng)脈炎,、血栓性閉塞性脈管炎等)及先天性動(dòng)脈狹窄(如主動(dòng)脈,、腎動(dòng)脈狹窄等)相鑒別。炎癥性動(dòng)脈疾病多具有低熱,、血沉增快等表現(xiàn),。先天性主動(dòng)脈縮窄患者發(fā)病年齡輕,不伴有動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素,。
1.綜合治療
(1)合理飲食,,飲食總熱量不應(yīng)過(guò)高,防止超重,。大量減少飽和脂肪和糖類(lèi)的攝入,,脂肪攝入限制在每天20g以內(nèi),其中飽和脂肪限制在2g以內(nèi),。增加可溶性纖維的攝入,。
(2)堅(jiān)持適量的體力活動(dòng)。根據(jù)自身情況,、活動(dòng)習(xí)慣,、心臟功能來(lái)設(shè)定活動(dòng)強(qiáng)度,循序漸進(jìn),。
(3)合理安排工作及生活,。
(4)其他方面,,提倡不吸煙,避免二手煙,,可飲少量酒,。
(5)控制易患因素。如患有糖尿病,、應(yīng)及時(shí)控制血糖,,包括飲食控制。2型糖尿病的降糖藥物應(yīng)以不引起高胰島素血癥為宜,,如達(dá)美康等,;如有高血壓則應(yīng)給予降壓藥,使血壓降至適當(dāng)水平,;如有血膽固醇增高,,則應(yīng)控制高膽固醇適當(dāng)給予降脂藥物。
2.藥物治療
(1)降血脂藥物①他汀類(lèi),;②貝特類(lèi),;③煙酸;④消膽胺,;⑤安妥明,;⑥不飽和脂肪酸如益壽寧、血脂平及心脈樂(lè)等,;⑦藻酸雙酯鈉,。
(2)抗血小板藥物①阿司匹林;②潘生??;③氯吡格雷;④西洛他,。
(3)擴(kuò)張血管藥物①肼苯噠嗪(主要作用于動(dòng)脈),;②硝酸甘油和消心痛(主要作用于靜脈);③硝普鈉(作用于動(dòng)脈及靜脈),;④α1受體阻斷劑如哌唑嗪,;⑤α2受體阻斷劑如酚妥拉明;⑥β2受體興奮劑如舒喘靈,;⑦卡托普利,、依那普利;⑧心痛定,、硫氮卓酮,;⑨柳丁氨酸、長(zhǎng)壓定、前列腺素,、心鈉素等,。
(4)溶血栓和抗凝血藥物 1)溶栓藥物 如:①尿激酶和鏈激酶;②組織型纖維蛋白溶酶原激活劑,;③單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑,;④TNK-組織型纖溶酶原激活劑。2)抗凝血藥物 如:①肝素,;②依諾肝素,;③那曲肝素;④比伐盧定,。
3.手術(shù)治療
對(duì)狹窄或閉塞動(dòng)脈進(jìn)行再通,、重建或旁路移植等外科手術(shù),也可行血管腔內(nèi)放置支架等介入治療,。
1.一級(jí)預(yù)防
提倡飲食清淡,,多食富含維生素C(如新鮮蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆類(lèi)及其制品)的食物,;不吸煙,,不飲烈性酒;保持樂(lè)觀的心態(tài)和輕松愉快的心情,;40歲及以上人群堅(jiān)持至少每年體檢一次,;從兒童期開(kāi)始,即不宜進(jìn)食高膽固醇,、高動(dòng)物性脂肪的飲食,,也應(yīng)該避免攝食過(guò)量,防止發(fā)胖,。
2.二級(jí)預(yù)防
積極治療與本病有關(guān)的疾病,如高血壓,、肥胖癥,、高脂血癥、痛風(fēng),、糖尿病,、肝病、腎病綜合征和有關(guān)的內(nèi)分泌病等,。終生使用阿司匹林抗栓,,長(zhǎng)期或者終生使用他汀類(lèi)調(diào)脂藥物,積極使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,。