感染性心內(nèi)膜炎(IE)是指由細菌,、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體,、衣原體,、螺旋體等)直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥,,有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。瓣膜為最常受累部位,,但感染可發(fā)生在室間隔缺損部位,、腱索和心壁內(nèi)膜。而動靜脈瘺,、動脈瘺(如動脈導(dǎo)管未閉)或主動脈狹窄處的感染雖屬于動脈內(nèi)膜炎,,但臨床與病理均類似于感染性心內(nèi)膜炎。
引起心內(nèi)膜感染的因素有:
1.病原體侵入血流
引起菌血癥,、敗血癥或膿毒血癥,,并侵襲心內(nèi)膜。
2.心瓣膜異常
有利于病原微生物的寄居繁殖,。
3.防御機制的抑制
腫瘤患者使用細胞毒性藥物和器官移植患者用免疫抑制劑,。臨床經(jīng)過與病原微生物有關(guān),病原微生物包括各種細菌,、真菌等,。傳統(tǒng)分為急性和亞急性兩類,其臨床經(jīng)過及病理變化均有所不同,。急性感染性心內(nèi)膜炎是由于被累心內(nèi)膜常有潰瘍形成,,故又稱為潰瘍性心內(nèi)膜炎。此類心內(nèi)膜炎起病急劇,,多由毒力較強的化膿菌引起,,其中大多為金黃色葡萄球菌,其次為化膿鏈球菌,。通常病原菌先在機體某局部引起化膿性炎癥(如化膿性骨髓炎,、癰、產(chǎn)褥熱等),,當(dāng)機體抵抗力降低時(如腫瘤,、心臟手術(shù)、免疫抑制等)病原菌則侵入血流,,引起敗血癥并侵犯心內(nèi)膜,。此型心內(nèi)膜炎多發(fā)生在本來正常的心內(nèi)膜上,多單獨侵犯主動脈瓣,,或侵犯二尖瓣,。亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病,首先為心臟瓣膜病,,其次為先天性血管病,。
1.疾病分類及表現(xiàn)
根據(jù)病程,、有無全身中毒癥狀和其他臨床表現(xiàn)常將感染性心內(nèi)膜炎分為急性和亞急性,但兩者有相當(dāng)大的重疊性,。
(1)急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于正常的心臟,。病原菌通常是高毒力的細菌,如金葡菌或真菌,。起病往往突然,,伴高熱、寒戰(zhàn),,全身毒血癥癥狀明顯,,常是全身嚴重感染的一部分,病程多急驟兇險,,易掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床癥狀,。
(2)亞急性感染性心內(nèi)膜炎多數(shù)起病緩慢,有全身不適,、疲倦,、低熱及體重減輕等非特異性癥狀。少數(shù)以并發(fā)癥形式起病,,如栓塞,、不能解釋的卒中、心瓣膜病的進行險加重,、頑固性心力衰竭,、腎小球腎炎和手術(shù)后出現(xiàn)心瓣膜雜音等。
(3)病史部分患者發(fā)病前有齲齒,、扁桃體炎,、靜脈插管、介入治療或心內(nèi)手術(shù)史,。
2.常見癥狀特征
(1)感染癥狀發(fā)熱是心內(nèi)膜炎最常見的癥狀,。幾乎所有的患者都有過不同程度的發(fā)熱、熱型不規(guī)則,、熱程較長,,個別患者無發(fā)熱。此外患者有疲乏,、盜汗,、食欲減退、體重減輕,、關(guān)節(jié)痛,、皮膚蒼白等表現(xiàn),病情進展較慢。
(2)心臟體征80%~85%的患者可聞及心臟雜音,,可由基礎(chǔ)心臟病和(或)心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致,。原有的心臟雜音可因心臟瓣膜的贅生物而發(fā)生改變,出現(xiàn)粗糙響亮,、呈海鷗鳴樣或音樂樣的雜音,。原無心臟雜音者可出現(xiàn)音樂樣雜音,約一半患兒由于心瓣膜病變,、中毒性心肌炎等導(dǎo)致充血性心力衰竭,,出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律等,。
(3)栓塞癥狀視栓塞部位的不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn),,一般發(fā)生于病程后期,但約1/3的患者為首發(fā)癥狀,。皮膚栓塞可見散在的小瘀點,指趾屈面可有隆起的紫紅色小結(jié)節(jié),,略有觸痛,,此即Osler結(jié)節(jié);內(nèi)臟栓塞可致脾大,、腹痛,、血尿、便血,,有時脾大很顯著,;肺栓塞可有胸痛、咳嗽,、咯血和肺部啰音,;腦動脈栓塞則有頭痛、嘔吐,、偏癱,、失語、抽搐甚至昏迷等,。病程久者可見杵狀指,、趾,但無發(fā)紺,。
同時具有以上三方面癥狀的典型患者不多,,尤其2歲以下嬰兒往往以全身感染癥狀為主,僅少數(shù)患兒有栓塞癥狀和(或)心臟雜音,。
1.血液檢查
血常規(guī)檢查,為進行性貧血,,多為正細胞性貧血與白細胞計數(shù)增多、中性粒細胞升高,。血沉增快,、C反應(yīng)蛋白陽性,。當(dāng)合并免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎、嚴重心衰或缺氧造成紅細胞計數(shù)增多癥時,,血清球蛋白常增多,,甚至清蛋白、球蛋白比例倒置,。免疫球蛋白升高,、γ-球蛋白升高、循環(huán)免疫復(fù)合物增高及類風(fēng)濕因子陽性,。
2.血培養(yǎng)
血細菌培養(yǎng)陽性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù),,凡原因未明的發(fā)熱、體溫持續(xù)在1周以上,,且原有心臟病者,,均應(yīng)積極反復(fù)多次進行血培養(yǎng),以提高陽性率,,若血培養(yǎng)陽性,,尚應(yīng)做藥物敏感試驗。
3.尿液檢查
常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿,。肉眼血尿提示腎梗死,。紅細胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎。
4.心電圖
由于心肌可以同時存在多種病理改變,,因此可能出現(xiàn)致命的室性心律失常,。房顫提示房室瓣反流。完全房室傳導(dǎo)阻滯,、右束支阻滯,、左前或左后分支阻滯均有報道,提示心肌化膿灶或炎性反應(yīng)加重,。
5.超聲心動圖
超聲心動圖檢查能夠檢出直徑大于2mm以上的贅生物,,因此對診斷感染性心內(nèi)膜炎很有幫助,此外在治療過程中超聲心動圖還可動態(tài)觀察贅生物大小,、形態(tài),、活動和瓣膜功能狀態(tài),了解瓣膜損害程度,,對決定是否做換瓣手術(shù)具有參考價值,。該檢查還可發(fā)現(xiàn)原有的心臟病。
6.CT檢查
對懷疑有顱內(nèi)病變者應(yīng)及時做CT,,了解病變的部位范圍,。
根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查做出診斷。
1.抗生素的應(yīng)用
抗生素的應(yīng)用是治療心內(nèi)膜炎最重要的措施。選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果或?qū)股氐拿舾行?。療程亦要足夠長,,力求治愈,一般為4~6周,。對臨床高度懷疑本病,,而血培養(yǎng)反復(fù)陰性者,可憑經(jīng)驗按腸球菌及金黃色葡萄球菌感染,,選用大劑量青霉素和氨基糖甙類藥物治療2周,,同時作血培養(yǎng)和血清學(xué)檢查,除外真菌,、支原體,、立克次體引起的感染。若無效,,改用其他殺菌劑藥物,,如萬古霉素和頭孢菌素。感染心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)時,,應(yīng)再治療,,且療程宜適當(dāng)延長。
2.手術(shù)治療
下述情況需考慮手術(shù)治療:
(1)瓣膜穿孔,、破裂、腱索離斷,,發(fā)生難治性急性心力衰竭,。
(2)人工瓣膜置換術(shù)后感染,內(nèi)科治療不能控制,。
(3)并發(fā)細菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞,。
(4)先天性心臟病發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎,經(jīng)系統(tǒng)治療,,仍不能控制時,,手術(shù)應(yīng)在加強支持療法和抗生素控制下盡早進行。