一、什么情況下新生兒可以使用呼吸機
1,、母體與胎兒間血液氣體交換障礙
(1)原因分析:
臍帶血流受阻:如臍帶脫垂,、繞頸、打結(jié)、壓迫,、扭轉(zhuǎn)而造成胎兒供血不足或供血中斷而引起缺氧,,使中樞受抑制以致發(fā)生窒息。
胎盤氣體交換障礙:如胎盤功能不全,、前置胎盤,、胎盤早期剝離、低位胎盤等,。
胎盤的母體側(cè)面灌流不足:如妊娠高血壓,、出血、嚴(yán)重貧血,、休克以及慢性心,、肺、腎疾病或分娩過程中使用麻醉,、鎮(zhèn)靜藥物等,。
(2)建議:
要保證呼吸道通暢及有合適的通氣量。使用呼吸機后,,患兒呼吸平穩(wěn),,面色紅潤,表情安詳,,雙側(cè)胸廓等同擴張,,血壓穩(wěn)定,自主呼吸與呼吸機合拍,,說明通氣適宜,,插管位置正確。
(3)提醒:
反之,,使用呼吸機后患兒煩躁不安,、掙扎、焦慮,、呼吸急促,,自主呼吸與呼吸機不合拍或?qū)梗巧?、發(fā)紺,,則多有通氣不足,管道漏氣或痰堵,。
2,、分娩過程異常
(1)原因分析:
胎頭過大或母親骨盆過小,胎兒位置不正,、急產(chǎn),、產(chǎn)程延長、宮縮過強或因產(chǎn)鉗助產(chǎn)等均可抑制呼吸中樞。
產(chǎn)傷引起膈肌麻痹,、氣胸,、縱隔氣腫、胸導(dǎo)管撕裂造成乳糜胸等致窒息,。
胎兒經(jīng)過產(chǎn)道時吸入羊水或血液,,使呼吸道阻塞造成窒息。
(2)建議:
患兒胸廓起伏狀態(tài)和聽診雙肺呼吸音對通氣量多少可作大致估計,,而動脈二氧化碳分壓則為較可靠的指標(biāo),。應(yīng)經(jīng)常做血氣分析或使用呼出氣二氧化碳分壓監(jiān)測儀作繼續(xù)監(jiān)測。
(3)提醒:
對危重患兒,,每當(dāng)呼吸機參數(shù)改變半小時后即應(yīng)檢查一次血氣,。
3、胎兒本身的疾病
(1)原因分析:
呼吸道,、心血管的先天畸形,、新生兒溶血病、嚴(yán)重貧血,、代謝及電解質(zhì)的紊亂以及肺透明膜病,、嚴(yán)重感染等,均可造成窒息,。
(2)建議:
在應(yīng)用呼吸機的過程中,,最常見的并發(fā)癥為呼吸道感染。它是呼吸機治療不順利和不能撤離呼吸機的主要原因,;在應(yīng)用呼吸機時間較長或長期使用廣譜抗生素時,,更易發(fā)生呼吸道感染,所以這些患兒應(yīng)作為重點監(jiān)測對象,,在使用呼吸機的過程中應(yīng)密切注意患兒體溫,、呼吸道分泌物的量和顏色;定期檢查血常規(guī),、C-反應(yīng)蛋白,、呼吸道分泌物的培養(yǎng)等。
(3)提醒:
剛開始使用呼吸機時,,更要多觀察患兒循環(huán)情況,以調(diào)出適宜的通氣壓力和通氣量,。
二,、新生兒呼吸機的作用
1、治療通氣不足
(1)適應(yīng)癥:
適用于嚴(yán)重通氣不足情況的患兒:若新生兒由于肺部感染,、氣道梗阻,、中樞感染、嚴(yán)重腦水腫或呼吸機麻痹引起通氣不足的。
(2)建議:
以上病癥均可以通過呼吸機進行治療,。
2,、改善換氣功能
(1)適應(yīng)癥:
適用于嚴(yán)重換氣障礙情況的患兒:若新生兒疑患有呼吸窘迫綜合癥、肺出血,、肺水腫等情況使得換氣功能發(fā)生障礙的,。
(2)建議:
可以使用呼吸機進行治療改善。是利用鼻罩,、口鼻罩的無創(chuàng)方式提供新生兒一定壓力的氣體,,改善新生兒呼吸,減少新生兒肺部做功,,便于新生兒肺功能完善,。
3、增加心臟儲備能力
(1)適應(yīng)癥:
做了胸部和心臟術(shù)后的新生兒,。
(2)建議:
通過新生兒呼吸機可以減少肺擴張,、心臟壓迫的發(fā)生,可有效增加心臟儲備能力,。
4,、爭取黃金治療時間
(1)適應(yīng)癥:
新生兒有反復(fù)呼吸暫停情況的患兒。
(2)建議:
各種原因?qū)е碌男律鷥盒奶粑E停,,例如窒息,、心室顫動等,經(jīng)心肺復(fù)蘇處理后配合呼吸機機械通氣可爭取黃金時間,,盡早及時治療使得新生兒盡快恢復(fù)自主呼吸,。
三、新生兒呼吸機的使用方法
1,、氣管插管的配合
(1)建議:
插管時,,至少要有兩名護士做醫(yī)生的助手,分工協(xié)作,,復(fù)蘇囊在加壓給氧的同時,,讓寶寶呈仰臥位,肩背部稍微墊高,,頭處于低位,,口腔中有痰影響插管的時候,要立即把痰吸出來,,護士在旁邊協(xié)助醫(yī)生插管,。
(2)提醒:
插完管,然后加壓給氧,,觀察新生兒胸廓起伏的情況,,聽兩肺呼吸音是不是相同,,然后護士協(xié)助醫(yī)生用膠布固定好插管,等醫(yī)生調(diào)好參數(shù),,就可以打開呼吸機,。
2、病情觀察及護理
(1)建議:
新生兒在使用呼吸機時,,要注意觀察新生兒胸廓起伏大小是否對稱,,寶寶神志、面色怎樣,,比如是否有紫紺,、煩躁、搖頭等現(xiàn)象,,要注意呼吸道是不是有痰阻塞或呼吸機有沒有發(fā)生故障,,這些都要及時處理。
(2)提醒:
觀察新生兒有沒有主動呼吸,,跟呼吸機是不是同步,,否則要及時給予調(diào)整。避免脫管,、堵管及氣胸的發(fā)生,,如果新生兒發(fā)生躁動要及時使用鎮(zhèn)靜劑。
四,、新生兒呼吸機參數(shù)設(shè)置
1,、模式
在新生兒常頻機械通氣中,模式問題應(yīng)該是有一致意見的,,新生兒通氣時呼吸頻率快,,呼吸機管道死腔,管道順應(yīng)性及采用無氣囊氣管插管等因素不能確保吸入氣潮氣量,,一般常采用壓力限定通氣模式,,較少采用定容模式。
2,、容量參數(shù)
要根據(jù)具體呼吸機品牌而定,,比如我們很早以前用的Star 950,潮氣量要10ml/kg以上,,而現(xiàn)在的Babylog 8000由于監(jiān)測呼出氣VT和容量保障,,只要5-8ml/kg即可,有時更低,。
3,、壓力參數(shù)
(1)PIP:該參數(shù)應(yīng)根據(jù)氣道阻力和肺順應(yīng)性而定,新生兒肺內(nèi)輕度病變15~18cmH2O,;肺內(nèi)重度病變20~25cmH2O,。
(2)呼氣末正壓(PEEP):理論上應(yīng)選擇最佳PEEP,但臨床上應(yīng)用時較為困難,,新生兒一般不主張使用高PEEP(6~10cmH2O),。
(3)平均氣道壓(MAP):MAP=(PIP?Ti PEEP?Te)/(Ti Te),應(yīng)盡可能低,,一般應(yīng)保持在<15cmH2O,。
4、時間參數(shù)
通氣頻率(f):機械通氣頻率一般選用同年齡組正常呼吸頻率的2/3即可,,新生兒30~40 次/min ,,超過60次/分的頻率一般很少用。近來認為在新生兒,,快頻通氣優(yōu)點較多,,但應(yīng)注意,快頻通氣可引起通氣過度,,造成呼吸性堿中毒,,另一方面,頻率過快,,超過80/min,,每分通氣量反而下降,且因呼氣時間過短,,可出現(xiàn)肺內(nèi)氣體滯留,。Babylog 8000的常頻最快就是80次/分。將快頻“模擬”成高頻絕對是錯誤的,,兩者的通氣方式完全不同,,高頻的頻率要求至少為常頻的4倍以上。
Ti,、Te,、I:E:呼吸機一般只調(diào)節(jié)Ti,新生兒常0.5~0.6s,,I:E是指一次自主呼吸或機械通氣時的Ti與Te比,,通常為1:1.5~2。
5,、同步觸發(fā)靈敏度
同步觸發(fā)包括壓力觸發(fā)和容量觸發(fā),,壓力觸發(fā)一般設(shè)定1~2cmH2O,流量觸發(fā)一般設(shè)定0.5~2.0L/min,。由于年幼兒呼吸力量弱,,潮氣量小等特點,,要求同步觸發(fā)靈敏度要高,,否則患兒的呼吸力量不足以啟動呼吸機的同步通氣,從而引起通氣量不足;但觸發(fā)靈敏度亦不可調(diào)節(jié)過高,,否則患兒的一些煩躁運動,掙扎均會觸發(fā)呼吸機產(chǎn)生同步送氣,,結(jié)果反而造成矛盾呼吸,。
目前各種同步方式中,流量觸發(fā)方式的靈敏度較高,,誤觸發(fā)較少,,較適宜在兒科應(yīng)用。Babylog 8000配有專門的流速傳感器,,對較大的新生兒還可以,,但小早產(chǎn)兒很難設(shè)置合適的靈敏度。而老式的機器可能會用探測腹式呼吸的探頭,,可靠性不敢恭維,,我們一般干脆直接IMV,不去用SIMV,。
6,、新生兒機械通氣指征
(1)在吸氧濃度(FiO2)為0.6情況下,動脈氧分壓(PaO2)<50mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度<85 %,,有紫紺型先心病除外,。
(2)動脈二氧化碳分壓(PaCO2)>70mmHg伴pH<7.25。
(3)反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停,。
(4)確診為呼吸窘迫綜合征(RDS) ,。
以上四項中有任意一項者即可。
7,、自主呼吸與機械通氣協(xié)調(diào)的實現(xiàn)方法
(1)抑制病人自主呼吸,,通氣參數(shù)由呼吸機控制:方法為適當(dāng)增加通氣量和吸入氧濃度,或者使用鎮(zhèn)靜藥物,。
(2)減少呼吸機指令通氣,,通氣參數(shù)由病人決定:選擇自主呼吸通氣模式,如PSV,、BIPAP,、CPAP等。
(3)實現(xiàn)自主呼吸與機械通氣的同步:選擇A/C,、SIMV等有同步功能的通氣模式,,觸發(fā)靈敏度的設(shè)置是個精細活。
8,、證實自主呼吸
可接受的意識水平,,F(xiàn)iO2≤0.50,PEEP≤5cmH2O
ETT大小 PSV水平
3.0~3.5mm 10cmH2O
4.0~4.5mm 8cmH2O
≥5.0mm 6cmH2O
9,、如果具備以下條件,,考慮拔管
SpO2>95%
有效VT>5ml/kg
達到RR目標(biāo)值:<6個月 20~60/min
6個月至2歲 15~45/min
2~5歲 15~40/min
>5歲 10~35/min
五,、新生兒呼吸機注意事項
1、呼吸狀況
要保證呼吸道通暢及有合適的通氣量,。使用呼吸機后,,患兒呼吸平穩(wěn),面色紅潤,,表情安詳,雙側(cè)胸廓等同擴張,,血壓穩(wěn)定,,自主呼吸與呼吸機合拍,說明通氣適宜,,插管位置正確,。反之,使用呼吸機后患兒煩躁不安,、掙扎,、焦慮、呼吸急促,,自主呼吸與呼吸機不合拍或?qū)?,鼻扇、發(fā)紺,,則多有通氣不足,,管道漏氣或痰堵。
2,、通氣功能
患兒胸廓起伏狀態(tài)和聽診雙肺呼吸音對通氣量多少可作大致估計,,而動脈二氧化碳分壓則為較可靠的指標(biāo)。應(yīng)經(jīng)常做血氣分析或使用呼出氣二氧化碳分壓監(jiān)測儀作繼續(xù)監(jiān)測,。對危重患兒,,每當(dāng)呼吸機參數(shù)改變半小時后即應(yīng)檢查一次血氣。
3,、循環(huán)情況
持續(xù)監(jiān)測患兒心率,、血壓并定時檢查末梢循環(huán)情況。如持續(xù)心率加快,,血壓偏低(尤其是收縮壓偏低),,提示可能通氣量過大或通氣壓力過高,影響了回心血量及心搏出量,,應(yīng)適當(dāng)調(diào)整,。剛開始使用呼吸機時,更要多觀察患兒循環(huán)情況,,以調(diào)出適宜的通氣壓力和通氣量,。
4,、應(yīng)用呼吸機時并發(fā)癥的監(jiān)測
在應(yīng)用呼吸機的過程中,最常見的并發(fā)癥為呼吸道感染,。它是呼吸機治療不順利和不能撤離呼吸機的主要原因,;在應(yīng)用呼吸機時間較長或長期使用廣譜抗生素時,更易發(fā)生呼吸道感染,,所以這些患兒應(yīng)作為重點監(jiān)測對象,,在使用呼吸機的過程中應(yīng)密切注意患兒體溫、呼吸道分泌物的量和顏色,;定期檢查血常規(guī),、C-反應(yīng)蛋白、呼吸道分泌物的培養(yǎng)等,。