骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降,，骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加,，從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病,。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性二大類(lèi)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）,、老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）三種,。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥一般指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松,；而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年,，病因尚不明。

病因

骨質(zhì)疏松癥除了主要與絕經(jīng)和老年有關(guān)的原發(fā)性骨質(zhì)疏松外,，還可能由多種疾病引起,，稱(chēng)為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥?？赡芤鸸琴|(zhì)疏松的常見(jiàn)疾病有：

1.內(nèi)分泌疾病

糖尿?。?型、2型）,、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,、庫(kù)欣綜合征（Cushingsyndrome）,、性腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥,、垂體泌乳素瘤,、腺垂體功能減退癥等。

2.結(jié)締組織疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、干燥綜合征、皮肌炎,、混合性結(jié)締組織病等,。

3.慢性腎臟疾病

多種慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。

4.胃腸疾病和營(yíng)養(yǎng)性疾病

吸收不良綜合征,、胃腸大部切除術(shù)后,、慢性胰腺疾病、慢性肝臟疾患,、營(yíng)養(yǎng)不良癥,、長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療等。

5.血液系統(tǒng)疾病

白血病,、淋巴瘤,、多發(fā)性骨髓瘤、高雪病和骨髓異常增殖綜合征等,。

6.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病

各種原因所致的偏癱,、截癱、運(yùn)動(dòng)功能障礙,、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥,、僵人綜合征和肌強(qiáng)直綜合征等。

7.長(zhǎng)期制動(dòng)

如長(zhǎng)期臥床或太空旅行,。

8.器官移植術(shù)后

9.常期使用下列藥物

糖皮質(zhì)激素,、免疫抑制劑、肝素,、抗驚厥藥,、抗癌藥、含鋁抗酸劑,、甲狀腺激素、慢性氟中毒,、促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRHa）或腎衰用透析液等,。

臨床表現(xiàn)

1.疾病癥狀

骨質(zhì)疏松癥本身包括三大類(lèi)癥狀

（1）疼痛患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限,，嚴(yán)重時(shí)翻身,、起坐及行走有困難。

（2）脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形,，腹部受壓,，影響心肺功能等。

（3）骨折非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折為脆性骨折,。是低能量或非暴力骨折,，如從站高或小于站高跌倒或因其他日常活動(dòng)而發(fā)生的骨折,。發(fā)生脆性骨折的常見(jiàn)部位為胸,、腰椎、髖部,、橈,、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。

2.骨質(zhì)疏松癥的危害

疼痛本身可降低患者的生活質(zhì)量,，脊柱變形,、骨折可致殘，使患者活動(dòng)受限,、生活不能自理,，增加肺部感染、褥瘡發(fā)生率,，不僅患者生命質(zhì)量和死亡率增加也給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

檢查

雙能X線吸收法（DXA）的測(cè)定值是目前全世界公認(rèn)的診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn),。臨床上推薦的測(cè)量部位是腰椎1～4,、總髖部和股骨頸。T值=（測(cè)定值-同性別同種族正常成人骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差,。

診斷 T值

正常 T值≥-1

骨量低下 -2.5<T值<-1

骨質(zhì)疏松 T值≤-2.5

診斷

1.骨質(zhì)疏松癥（osteoprosis）以絕經(jīng)期婦女及老年人的原發(fā)性骨質(zhì)疏松最為多見(jiàn),，繼發(fā)于其他疾病的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松較少見(jiàn)。

2.常見(jiàn)癥狀是背痛,，多見(jiàn)于胸段和下腰段,。

3.X線檢查見(jiàn)最明顯的骨質(zhì)疏松部位是胸椎和腰椎。椎體的塌陷可表現(xiàn)為魚(yú)尾樣雙凹形或楔形變,，椎體有時(shí)甚至完全壓扁,。

4.骨計(jì)量學(xué)檢查或定量組織形態(tài)學(xué)測(cè)量。能觀察到骨代謝及骨量的異常變化,。

治療

1.基礎(chǔ)措施

（1）調(diào)整生活方式

①富含鈣,、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。

②注意適當(dāng)戶(hù)外活動(dòng),，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療,。

③避免嗜煙,、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。

④采取防止跌倒的各種措施,，如注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物,，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施（包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器）等。

（2）骨健康基本補(bǔ)充劑

1）鈣劑

我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣量）,，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg,。我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg,，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500mg～600mg,。

鈣含量高的常見(jiàn)鈣劑為碳酸鈣（40%）及磷酸鈣（39%）,。市面上的大部分鈣片的主要成分為碳酸鈣,。碳酸鈣需要隨餐服用,。碳酸鈣由于含有碳酸的關(guān)系,，容易在酸性環(huán)境下產(chǎn)生二氧化碳,，對(duì)于胃酸分泌較差或正在使用胃酸抑制劑者,，則不適合服用,。

2）維生素D

成年人推薦劑量為200單位（5μg）/d,，老年人推薦劑量為400～800IU（10～20μg）/d。治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)劑量可為800～1200IU（目前國(guó)內(nèi)銷(xiāo)售的鈣劑和維生素D復(fù)合制劑中維生素D含量普遍偏少）,。建議老年人血清25OHD水平應(yīng)為30ng/ml（75nmol/L）以上,，以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣,，酌情調(diào)整劑量,。但是，如患者伴有腎結(jié)石及高尿鈣,，則應(yīng)慎用鈣劑及維生素D制劑,。

2.藥物干預(yù)

僅補(bǔ)充鈣劑對(duì)于骨質(zhì)疏松的治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需根據(jù)患者情況加用藥物,。

（1）藥物治療適應(yīng)證已有骨質(zhì)疏松癥（T≤-2.5）或已發(fā)生過(guò)脆性骨折,；或已有骨量減少（-2.5<T<-1.0）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者。無(wú)條件測(cè)定骨密度,，但具備以下情況者,，也需藥物治療：①已發(fā)生過(guò)脆性骨折；②OSTA篩查為高風(fēng)險(xiǎn),；③FRAX工具計(jì)算出髖部骨折發(fā)生概率≥3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%,。

（2）抗骨吸收藥物1）雙膦酸鹽類(lèi)可選擇的藥物有阿侖膦酸鹽（Alendronate）、唑來(lái)膦酸鈉,、利塞膦酸鈉等,。2）降鈣素類(lèi)更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。不宜長(zhǎng)期使用,。鮭魚(yú)降鈣素,，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2～5次,；鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑,；鰻魚(yú)降鈣素，肌肉注射,。3）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）用于女性患者,，能降低雌激素受體陽(yáng)性浸潤(rùn)性乳癌的發(fā)生率，不增加子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn),。雷諾昔芬（Raloxifene）,，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長(zhǎng)期臥床和久坐期間禁用。4）雌激素類(lèi)只能用于女性患者,。應(yīng)全面評(píng)估利與弊,，遵循以下原則：①適應(yīng)證：有絕經(jīng)期癥狀（潮熱、出汗等）及/或骨質(zhì)疏松癥及/或骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的婦女,，尤其提倡絕經(jīng)早期開(kāi)始用,，收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小。②禁忌證：雌激素依賴(lài)性腫瘤（乳腺癌,、子宮內(nèi)膜癌）,、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證,。子宮肌瘤,、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史,、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用,。有子宮者應(yīng)用雌激素時(shí)應(yīng)配合適當(dāng)劑量的孕激素制劑，以對(duì)抗雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激,，已行子宮切除的婦女應(yīng)只用雌激素,，不加孕激素。激素治療的方案,、劑量,、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化。應(yīng)用最低有效劑量,。堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）,。

（3）促進(jìn)骨形成藥物甲狀旁腺激素（PTH），治療時(shí)間不宜超過(guò)2年,。肌肉注射,，用藥期間要監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生,。

（4）鍶鹽雷奈酸鍶,，睡前服用,。不推薦CCr（肌酐清除率）<30ml/min者使用。

（5）其他藥物1）活性維生素D更適合老年人,，腎功能不全,，1α羥化酶缺乏者。包括1α羥維生素D（α骨化醇）和1,25雙羥維生素D（骨化三醇）兩種,。定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平,。骨化三醇、α-骨化醇在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí),，可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用,。2）維生素K2（四烯甲萘醌）餐后服用。禁用于服用華法令的患者,。

3.外科治療

（1）微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（vertibroplasty）和后凸成形術(shù)（kyphoplasty）是脊柱微創(chuàng)治療的新進(jìn)展之一,，適用于新鮮不伴脊髓或神經(jīng)根癥狀、疼痛嚴(yán)重的椎體壓縮性骨折,，有很好的止痛效果,。

（2）粉碎性骨折的治療老年人骨質(zhì)疏松性橈尺骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性骨折，且累及關(guān)節(jié)面,，骨折愈合后易殘留畸形,，常造成腕關(guān)節(jié)和手指功能障礙。治療方法一般采用手法復(fù)位,，可用夾板或石膏固定,，或外固定器固定。對(duì)于少數(shù)不穩(wěn)定的骨折可考慮手術(shù)處理,。

（3）髖部骨折的治療髖部骨折具有以下特點(diǎn)：①死亡率高,，容易發(fā)生肺炎、泌尿系感染,、褥瘡,、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。②骨壞死率及不愈合率高,。③致畸,、致殘率高。④康復(fù)緩慢,。手術(shù)治療包括內(nèi)固定,、人工關(guān)節(jié)置換和外固定器等。也可采取非手術(shù)治療,。

預(yù)防

從青少年期就加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),、保證足夠的鈣質(zhì)攝入，同時(shí)防止和積極治療各種疾病，尤其是慢性消耗性疾病與營(yíng)養(yǎng)不良,、吸收不良等,，防止各種性腺功能障礙性疾病和生長(zhǎng)發(fā)育性疾病,；避免長(zhǎng)期使用影響骨代謝的藥物等,，可以盡量獲得理想的峰值骨量,，減少今后發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn),。

成人期補(bǔ)充鈣劑是預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施，不能單獨(dú)作為骨質(zhì)疏松治療藥物,，僅作為基本的輔助藥物,。成年后的預(yù)防主要包括兩個(gè)方面。一是盡量延緩骨量丟失的速率和程度,，對(duì)絕經(jīng)后婦女來(lái)說(shuō),，公認(rèn)的措施是及早補(bǔ)充雌激素或雌、孕激素合劑,。二是預(yù)防骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折,，避免骨折的危險(xiǎn)因素可明顯降低骨折發(fā)生率。

預(yù)后

決定因素有：①導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的原發(fā)病是否得到治愈或控制,；②患者具有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素是否能減到最?。虎凼欠衲茴A(yù)防初次和再發(fā)骨折,。