腕管綜合征(Carpal Tunnel Syndrome)是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾患,,也是手外科醫(yī)生最常進(jìn)行手術(shù)治療的疾患,。腕管綜合癥非手術(shù)治療方法很多,包括支具制動和皮質(zhì)類固醇注射等,。如果保守治療方案不能緩解患者的癥狀,,則要考慮手術(shù)治療,。
腕管綜合征(Carpal Tunnel Syndrome)是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾患,也是手外科醫(yī)生最常進(jìn)行手術(shù)治療的疾患,。腕管綜合征的病理基礎(chǔ)是正中神經(jīng)在腕部的腕管內(nèi)受卡壓,。其發(fā)病率在美國約為0.4%,我國尚無明確統(tǒng)計(jì),。
Paget醫(yī)生于1854年最早描述了兩名橈骨遠(yuǎn)端骨折患者出現(xiàn)了正中神經(jīng)卡壓的臨床表現(xiàn),。1913年,法國學(xué)者M(jìn)arie和Foix醫(yī)生首次報(bào)道了低位正中神經(jīng)卡壓癥狀患者的神經(jīng)病理檢查結(jié)果,,并提出如果早期診斷并切開腕橫韌帶,,或許可以避免出現(xiàn)神經(jīng)的病變。1933年,,Learmouth報(bào)道了手術(shù)切開屈肌支持帶治療腕管神經(jīng)卡壓的病例,。1953年,Kremer首次在公開出版物中使用了“腕管綜合征”來命名這一疾患,,并一直被沿用至今,。
腕管綜合征發(fā)生的原因,是腕管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致正中神經(jīng)受卡壓,。腕管,,是一個(gè)由腕骨和屈肌支持帶組成的骨纖維管道。前者構(gòu)成腕管的橈,、尺及背側(cè)壁,,后者構(gòu)成掌側(cè)壁。腕管頂部是橫跨于尺側(cè)的鉤骨,、三角骨和橈側(cè)的舟骨,、大多角骨之間的屈肌支持帶。正中神經(jīng)和屈肌腱由腕管內(nèi)通過(屈拇長肌腱,,4條屈指淺肌腱,,4條屈指深肌腱)。盡管腕管兩端是開放的入口和出口,,但其內(nèi)組織液壓力卻是穩(wěn)定的,。腕管內(nèi)最狹窄處距離腕管邊緣約50px,這種解剖特點(diǎn)與腕管綜合癥患者切開手術(shù)時(shí)正中神經(jīng)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)相符,。正中神經(jīng)走行在屈肌支持帶下方,,緊貼屈肌支持帶。在屈肌支持帶遠(yuǎn)端,,正中神經(jīng)發(fā)出返支,,支配拇短展肌,,拇短屈肌淺頭,,和拇對掌肌,。其終支是指神經(jīng),支配拇,、示,、中指和環(huán)指橈側(cè)半皮膚。
無論是腕管內(nèi)的內(nèi)容物增加,,還是腕管容積減小,,都可導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增高。最常見的導(dǎo)致腕管內(nèi)壓力增高的原因,,是特發(fā)性腕管內(nèi)腱周滑膜增生和纖維化,,其發(fā)生的機(jī)理尚不明了。有時(shí)也可見到其他一些少見病因,,如屈肌肌腹過低,,類風(fēng)濕等滑膜炎癥,創(chuàng)傷或退行性變導(dǎo)致腕管內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)異??▔荷窠?jīng),,腕管內(nèi)軟組織腫物如腱鞘囊腫等。
有研究認(rèn)為過度使用手指,,尤其是重復(fù)性的活動,,如長時(shí)間用鼠標(biāo)或打字等,可造成腕管綜合征,,但這種觀點(diǎn)仍存在爭議,。腕管綜合征還容易出現(xiàn)于孕期和哺乳期婦女,機(jī)理不明,,有觀點(diǎn)認(rèn)為與雌激素變化導(dǎo)致組織水腫有關(guān),,但許多患者在孕期結(jié)束后癥狀仍然未得到緩解。
腕管綜合征在女性的發(fā)病率較男性更高,,但原因尚不清楚,。常見癥狀包括正中神經(jīng)支配區(qū)(拇指,示指,,中指和環(huán)指橈側(cè)半)感覺異常和/或麻木,。夜間手指麻木很多時(shí)候是腕管綜合征的首發(fā)癥狀,許多患者均有夜間手指麻醒的經(jīng)歷,。很多患者手指麻木的不適可通過改變上肢的姿勢或甩手而得到一定程度的緩解,。患者在白天從事某些活動也會引起手指麻木的加重,,如做針線活,,駕車,長時(shí)間手持電話或長時(shí)間手持書本閱讀,。部分患者早期只感到中指或中環(huán)指指尖麻木不適,,而到后期才感覺拇指,,示指,中指和環(huán)指橈側(cè)半均出現(xiàn)麻木不適,。某些患者也會有前臂甚至整個(gè)上肢的麻木或感覺異常,,甚至感覺這些癥狀為主要不適。隨著病情加重,,患者可出現(xiàn)明確的手指感覺減退或散失,,拇短展肌和拇對掌肌萎縮或力弱?;颊呖沙霈F(xiàn)大魚際最橈側(cè)肌肉萎縮,,拇指不靈活,與其他手指對捏的力量下降甚至不能完成對捏動作,。
腕管綜合征的診斷主要根據(jù)臨床癥狀和特征性的物理檢查結(jié)果,,確診需要電診斷檢查。最重要的診斷依據(jù)是患者存在典型的臨床癥狀,,即正中神經(jīng)分布區(qū)的麻木不適,,夜間加重。除了主觀性的癥狀,,客觀檢查也非常重要,。明確出現(xiàn)手指感覺減退或散失以及大魚際肌肉萎縮是病情嚴(yán)重的表現(xiàn),而在出現(xiàn)這些表現(xiàn)之前就應(yīng)該進(jìn)行治療干預(yù),?;谡T發(fā)診斷試驗(yàn)的客觀性檢查也有利于幫助診斷,包括Tinel征,,Phalen試驗(yàn)和正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn),。
沿正中神經(jīng)走行從前臂向遠(yuǎn)端叩擊,如果在腕管區(qū)域叩擊時(shí)出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域的麻木不適感,,為Tinel征陽性,。但由于該檢查的敏感度和特異度不高,不能單獨(dú)作為診斷的依據(jù),。
Phalen試驗(yàn)是讓患者手腕保持于最大屈曲位,,如果60秒內(nèi)出現(xiàn)橈側(cè)三個(gè)手指的麻木不適感,則為陽性,。66%-88%的腕管綜合征患者可出現(xiàn)Phalen試驗(yàn)陽性,,但10-20%的正常人也會出現(xiàn)Phalen試驗(yàn)陽性。
Durkan醫(yī)生描述了專用于診斷腕管綜合征的正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn),。檢查者用拇指壓迫腕管部位,,如果30秒內(nèi)出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域皮膚的麻木不適為陽性。Durkan報(bào)道87%的腕管綜合征患者正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)陽性,還有作者報(bào)道了更高的陽性率,。因此,,該檢查是診斷腕管綜合征的一個(gè)重要物理檢查。
神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和肌電圖結(jié)果可以幫助確定診斷,,排除其他神經(jīng)性疾患,還可反應(yīng)壓迫的嚴(yán)重程度,,對于擬定恰當(dāng)?shù)闹委煵呗杂兄匾獏⒖純r(jià)值,。但由于電診斷檢查存在假陰性和假陽性結(jié)果,不能單一依靠電診斷檢查來確定診斷,。
當(dāng)懷疑腕管周圍骨性異常導(dǎo)致正中神經(jīng)卡壓時(shí),,腕管切線位X線片有助于確定是否存在腕管容積的改變。
多數(shù)腕管綜合征患者具有典型的癥狀和體征,,但仍有一些不典型的患者,,需要與其他一些神經(jīng)系統(tǒng)疾患進(jìn)行鑒別。主要鑒別診斷包括:顱內(nèi)腫瘤,,多發(fā)性硬化,,神經(jīng)根性頸椎病,頸髓空洞癥,,胸腔出口綜合征,,外周神經(jīng)腫瘤,特發(fā)性臂叢神經(jīng)炎,,臂叢下干或其他正中神經(jīng)病變,。
腕管綜合癥非手術(shù)治療方法很多,包括支具制動和皮質(zhì)類固醇注射等,。
醫(yī)生常常建議患者采用支具制動來控制病情發(fā)展,,緩解癥狀。常用的是預(yù)制好的支具,,佩戴后腕關(guān)節(jié)被控制在背伸30度位,。但這樣的背伸角度會增加腕管內(nèi)壓力。有研究證實(shí),,腕管綜合癥患者腕管內(nèi)壓力增高,,腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)壓力進(jìn)一步增加??刂瓢Y狀的最有效體位是中立位,。將腕關(guān)節(jié)固定于中立位,可以降低腕管內(nèi)壓力,,但最利于手功能發(fā)揮的腕關(guān)節(jié)位置是背伸30度位,。考慮到中立位不利于手工能發(fā)揮,因此,,一般的建議是白天不固定,,晚上用支具將腕關(guān)節(jié)固定在中立位。
口服消炎藥和局部注射皮質(zhì)類固醇藥物也是常用方法,,文獻(xiàn)報(bào)告成功率不一,。Celiker等通過隨機(jī)對照研究,對比了皮質(zhì)類固醇注射與非類固醇類消炎藥聯(lián)合支具制動的療效,。結(jié)果顯示兩組患者癥狀都明顯改善,。但因僅隨訪8周,結(jié)論沒有足夠說服力,。Edgell等和Green都認(rèn)為如果局部注射可以暫時(shí)緩解癥狀,,則手術(shù)成功率很高。也有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)激素注射存在并發(fā)癥,,如損傷正中神經(jīng)等,。通過嚙齒類動物試驗(yàn)?zāi)P脱芯堪l(fā)現(xiàn),即使將地塞米松直接注射到神經(jīng)內(nèi)部,,也不會損傷神經(jīng),。所有其它類固醇藥物注射到大鼠坐骨神經(jīng)內(nèi)時(shí),都會損傷神經(jīng),。因此,,盡管可以暫時(shí)緩解癥狀,但皮質(zhì)類固醇注射不建議常規(guī)應(yīng)用,。
如果保守治療方案不能緩解患者的癥狀,,則要考慮手術(shù)治療。1924年,,Herbert Galloway做了第一例腕管松解手術(shù),。之后,出現(xiàn)了多種手術(shù)方法,,包括各種切開手術(shù),、小切口減壓及內(nèi)窺鏡手術(shù)等。盡管手術(shù)目的是松解正中神經(jīng),,但也可能因醫(yī)源性原因造成一束甚至幾束正中神經(jīng)損傷,。因此,無論偏愛何種手術(shù)方式,,都應(yīng)當(dāng)以可以充分顯露正中神經(jīng)為前提,,以免傷及神經(jīng)。對于腕部結(jié)構(gòu)有損傷,、有占位性病變,、有滑膜病變,、需二次松解減壓者,最好還是做切開松解減壓,,而且還是長切口,,以便能實(shí)施附加手術(shù)。使用短切口出現(xiàn)問題時(shí),,如操作困難,、難于直視等,也應(yīng)該延長切口,,變短切口為長切口,,以免發(fā)生意外。
內(nèi)窺鏡技術(shù)是一種“微創(chuàng)”手術(shù)治療方法,,切口小,,創(chuàng)傷小,,可以避免術(shù)后切口不適等問題。目前,,使用各種內(nèi)窺鏡技術(shù)的文獻(xiàn)很多,,不過,也存在一定問題,,例如,,醫(yī)源性神經(jīng)損傷,視野欠佳,,不能辨別解剖變異,,松解不充分以及費(fèi)用較高等。如果視野不充分,,應(yīng)改為切開手術(shù),。也有一些醫(yī)生則認(rèn)為小切口切開減壓手術(shù)也是“微創(chuàng)技術(shù)”,也可以減少術(shù)后并發(fā)癥率,。
內(nèi)窺鏡“微創(chuàng)”腕管松解手術(shù)分為雙入路(Chow法)和單入路(Agee法)兩大類。雙入路為在腕管近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)各切開一個(gè)約25px的小切口,,在內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下,用小鉤刀切開屈肌支持帶,。單入路則只從腕管近側(cè)切開一個(gè)小切口,在內(nèi)窺鏡的指導(dǎo)下,,用特殊切刀切開松解屈肌支持帶,。
術(shù)后處理,,目前的做法是疏松包扎,,術(shù)后2天內(nèi)限制腕關(guān)節(jié)活動。2天后換藥,,囑患者開始肩,、肘、腕,、手和手指功能練習(xí),。術(shù)后三周內(nèi),,可在夜間使用支具固定腕關(guān)節(jié)于中立位,。術(shù)后12~14天拆除縫線。1個(gè)月后恢復(fù)工作,,但限制負(fù)重,。術(shù)后6~8周,完全恢復(fù)活動,。
腕管松解減壓術(shù),,雖有切開、窺鏡下松解減壓之分,,且術(shù)式繁多,,但最終的療效及并發(fā)癥均相同,不同的只是并發(fā)癥的重與輕,,康復(fù)期的長與短,。手術(shù)切口短,組織創(chuàng)傷就小,,瘢痕就輕,、疼痛消失就快、康復(fù)期就短,;反之就重,、就慢、就長,,這已成為人們的共識,。
手掌墩柱部疼痛是延長康復(fù)治療期的主要原因,其成因較多,,既使切口不在腕橫韌帶掌側(cè),,照樣會有此并發(fā)癥出現(xiàn)。Nathan對手掌近中部和近側(cè)部切開,,均不過遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋,,松解減壓手術(shù)進(jìn)行了比較,,前者的切口長于62.5px,后者短于62.5px,。他們發(fā)現(xiàn),,切口短固然可減少術(shù)后疼痛,縮短復(fù)工的時(shí)間,,但是術(shù)后早期活動鍛煉及體療更重要,,作用更顯著。所以,,要想縮短康復(fù)期,,還應(yīng)及早開始功能鍛煉。