重癥肌無(wú)力樣綜合癥，有“不死的癌癥”之稱,，被WHO列為世界十大難治疾病,。MG病人若診療不及時(shí)，則會(huì)使病人飲食等日?；顒?dòng)受到嚴(yán)重影響,，甚至喪失勞動(dòng)力、危及生命,，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān),。

簡(jiǎn)介

兒童型重癥肌無(wú)力最多見(jiàn)，發(fā)病最小年齡為6個(gè)月,，發(fā)病年齡高峰在出生后第2年及第3年,。

分類

根據(jù)臨床特征可分為眼肌型、腦干型及全身型,。①眼肌型：最多見(jiàn),，是指單純眼外肌受累，但無(wú)其他肌群受累之臨床和電生理所見(jiàn),。首發(fā)癥狀多數(shù)先見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂,，晨輕暮重，也可表現(xiàn)眼球活動(dòng)障礙,、復(fù)視,、斜視等。重癥患兒表現(xiàn)雙側(cè)眼球幾乎不動(dòng),。②全身型：有一組以上肌群受累,，主要累及四肢。輕者四肢肌群輕度受累,，致使走路及舉手動(dòng)作不能持久,，上樓梯易疲勞。常伴眼外肌受累,，一般無(wú)咀嚼,、吞咽、構(gòu)音困難,。重者常需臥床,，除伴有眼外肌受累外，常伴有咀嚼,、吞咽,、構(gòu)音困難，以及程度不等的呼吸肌無(wú)力,。值得注意是患兒雖有四肢肌無(wú)力,，多數(shù)患兒腱反射減弱或消失,，但少數(shù)患兒腱反射可正常,。病肌無(wú)萎縮,，無(wú)纖性顫動(dòng)，感覺(jué)正常,。

新生兒過(guò)性重癥肌無(wú)力

如母親患重癥肌無(wú)力,，娩出的新生兒中的1／9患本病?；純撼錾髷?shù)小時(shí)至3天內(nèi),，可表現(xiàn)哭聲無(wú)力，吸吮,、吞咽,、呼吸均顯困難。肌肉弛緩,，腱反射減退或消失,。患兒很少有眼外肌麻痹及上瞼下垂,。如未注意家族史,，易與分娩性腦損傷、肌無(wú)力綜合征等混淆,。肌內(nèi)注射新斯的明(詳見(jiàn)下文)或騰喜龍,，癥狀立即減輕?；純貉幸阴Ｄ憠A受體抗體可增高,。本癥患兒可于生后5周內(nèi)恢復(fù)。輕癥可自然緩解,，但重癥者要用抗膽堿酯酶藥物,。

新生兒先天性重癥肌無(wú)力，又名新生兒持續(xù)性肌無(wú)力,?；純耗赣H無(wú)重癥肌無(wú)力。本病多有家庭史,，可呈常染色體隱性遺傳,。患兒出生后主要表現(xiàn)為上瞼下垂,，眼外肌麻痹,，全身肌無(wú)力，哭聲低弱和呼吸困難者并不常見(jiàn),。肌無(wú)力癥狀較輕,，但持續(xù)存在。血中乙酰膽堿受體抗體水平不高，血漿交換治療及抗膽堿酯酶藥物均無(wú)效,。

診斷

重癥肌無(wú)力（MG）是主要累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體（AchR）的,、由乙酰膽堿受體抗體（AchR－Ab）介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴性,、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病,。

兒童MG分型

1、少年型重癥肌無(wú)力（JMG）臨床最常見(jiàn),。與成人MG相比,，發(fā)病年齡不同，病理及發(fā)病機(jī)制相同,。起病年齡多在2歲以后,，最小年齡6個(gè)月，平均年齡3歲,。女多于男,。

肌無(wú)力特點(diǎn)：休息后好轉(zhuǎn)，重復(fù)用力則加重,，并有晨輕暮重現(xiàn)象,。

眼肌型：最多見(jiàn)，患兒僅表現(xiàn)眼外肌受累癥狀,，而無(wú)其它肌群受累的臨床和電生理所見(jiàn),。首發(fā)癥狀是單側(cè)或雙側(cè)上瞼下垂，可伴眼球活動(dòng)障礙,，從而引起復(fù)視,、斜視。重癥者雙眼幾乎不動(dòng),。

全身型：軀干及四肢受累,，伴或不伴眼外肌或球肌麻痹。輕者步行或上階梯極易疲勞,，重癥者肢體無(wú)運(yùn)動(dòng)功能,，常有呼吸肌及球肌麻痹?；純弘旆瓷涠鄿p弱或消失,，但也有腱反射正常者。無(wú)肌肉纖顫及明顯肌萎縮,，感覺(jué)正常,。

腦干型：有明顯吞咽、咀嚼及言語(yǔ)障礙,，除伴眼外肌受累外,，無(wú)軀干及肢體受累表現(xiàn),。

2、新生兒暫時(shí)性重癥肌無(wú)力：患重癥肌無(wú)力母親所生新生兒約1/7患本病,。

母親的AchR－Ab通過(guò)血胎盤屏障進(jìn)入胎兒血循環(huán),，作用于新生兒神經(jīng)肌肉接頭處AchR而表現(xiàn)MG臨床特征。

患兒生后數(shù)小時(shí)至3d內(nèi),，出現(xiàn)全身肌張力低下,、哭聲弱，吸吮,、吞咽,、呼吸均顯困難,，腱反射減弱或消失；患兒很少有眼外肌麻痹,。如未注意家族史,，易與圍產(chǎn)期腦損傷、肌無(wú)力綜合征等相混淆,。肌肉注射甲基硫酸新斯的明后,，癥狀明顯減輕。重復(fù)神經(jīng)刺激（RNS）檢測(cè)對(duì)確診有重要意義,。

患兒血中AchR一Ah可增高,。輕癥可自行緩解，2～4周內(nèi)完全恢復(fù),。重癥者如不經(jīng)治療,，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死于呼吸衰竭。

3,、先天性重癥肌無(wú)力（Congenital myasthenia gravis CMG）發(fā)生于母親未患重癥肌無(wú)力所娩出的新生兒或小嬰兒,。血中無(wú)AchR－Ab,，常有陽(yáng)性家族史,。

患兒在宮內(nèi)胎動(dòng)減少，出生后表現(xiàn)肌無(wú)力,，哭聲微弱,，喂養(yǎng)困難，雙瞼下垂,，眼球活動(dòng)受限,。早期癥狀并不嚴(yán)重,，故確診較困難。少數(shù)患兒可有呼吸肌受累,。病程一般較長(zhǎng),，對(duì)膽堿酯酶抑制劑有效，但對(duì)眼外肌麻痹效果較差,。

CMG主要有4種缺陷：

突觸前缺陷：乙酰膽堿合成缺陷,，乙酰膽堿釋放障礙

突觸后缺陷：膽堿酯酶缺乏，終板AchR缺陷

兒童MG的診斷

具有典型的臨床特征：受累骨骼肌的易疲勞性和無(wú)力,，經(jīng)休息或用膽堿酯酶抑制劑后癥狀減輕或消失,。

且具下列條件之一者方可確診：

1）甲基硫酸新斯的明藥物試驗(yàn)陽(yáng)性：每次0.04mg/kg,，肌肉注射,。新生兒0.1～0．15mg，兒童常用量0.25～0.50mg,，最大量≤1.00mg,，觀察30min肌力改善為陽(yáng)性。也可用騰喜龍（tensilon）0.2mg/kg肌肉注射,，1min內(nèi)肌力改善,，作用持續(xù)不到5min；因該藥物作用時(shí)間短,，小兒哭鬧不易觀察,，故不適用于嬰幼兒，適用于重癥MG或肌無(wú)力危象患兒,。在藥物試驗(yàn)過(guò)程中,，出現(xiàn)嚴(yán)重的副交感刺激癥狀（腸絞痛,、流誕、心率過(guò)緩等）時(shí),，可用硫酸阿托品0.01mg/kg,，肌肉注射。

2）重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）陽(yáng)性：采用肌電圖儀,，檢測(cè)面、尺和正中神經(jīng),。刺激頻率為l,、2、3,、10和20Hz,，持續(xù)時(shí)間為3s。結(jié)果判斷以第5波與第1波相比,，波幅衰減如大于或等于10％定為陽(yáng)性,。

3）AchR－Ab檢測(cè)陽(yáng)性，AchR－Ab陽(yáng)性對(duì)MG診斷有重要意義,，但結(jié)果陰性亦不能排除本病,。JMG患兒AchR-Ab陽(yáng)性率為33％，可能與小兒眼肌型居多及癥狀輕有關(guān),。

治療

抗膽堿酯酶（ChE）藥物

（ChE抑制劑）

作用機(jī)制：化學(xué)結(jié)構(gòu)類似乙酰膽堿（Ach）,，競(jìng)爭(zhēng)性與ChE的活性中心結(jié)合，使神經(jīng)肌肉接頭處（NMJ）Ach量增多,。

1）新斯的明

A,、溴化新斯的明片劑（每片15mg）5歲以內(nèi)0.5mg/（kg.d），5歲以上0.25mg/（kg.d），每4h 1次,，逐漸加量,，一旦出現(xiàn)副作用則停止加量。10-20min生效，持續(xù)3～4h,，極量為0.1g/d,。作用時(shí)間短,，胃腸道副作用明顯,。

B、甲基硫酸新斯的明針劑（0.5mg,。1.0mg）每歲0.05～0.lmg或每次0.025mg/kg,，皮下、肌注,、靜滴。作用較迅速,，但持續(xù)時(shí)間短（2～3h）,。一般用于診斷和急救,。

2）吡啶斯的明 化學(xué)結(jié)構(gòu)類似新斯的明，但毒性僅為其1/8～1/4，治療量與中毒量距離大，作用時(shí)間3.5～4.5h,。且對(duì)延髓支配肌,、眼肌的療效比新斯的明強(qiáng)。

A,、溴化吡啶斯的明片劑（每片60mg）5歲以內(nèi)2mg/（kg.d）,，5歲以上1mg/（kg.d）,，逐漸加量,，一旦出現(xiàn)反應(yīng)則停止加量,。分3～4次口服,，極量0.36/d,，10～30min出現(xiàn)療效,。

溴化吡啶斯的明糖漿（12mg/ml）：適用于吞咽困難者。

溴化吡啶斯的明長(zhǎng)效片（180mg/片）服后1/3立即釋放，其余緩慢釋放，作用時(shí)間比正規(guī)片劑長(zhǎng)2.0～2.5倍,，宜于睡前服用,。

針劑（5mg/支）皮下、肌內(nèi)或靜脈注射,，作用迅速,，持續(xù)2～3h。

B,、氯化吡啶斯的明片（每片50mg）作用同上,，適用于溴劑過(guò)敏者。

3）氯化阿伯農(nóng)片劑（酶抑寧,，美斯的明，每片5mg、25mg）0.3mg/（kg.d）開(kāi)始,，漸增至1.5mg/（kg.d），分3-4次,。20～30min出現(xiàn)療效,，作月時(shí)間4～5小時(shí),。對(duì)肩胛帶,、骨盆帶肌無(wú)力療效較好,。但蓄積傾向較大,。

4）騰喜龍針劑（tensilon,，10mg）0.2mg/kg，iv,，先注射1/5量，如無(wú)反應(yīng)再注射余量,。20～30秒發(fā)生作用,，持續(xù)2～4min。僅用于診斷及確定危象的性質(zhì),。

應(yīng)用抗ChE藥的原則：

A,、應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整至效果最好而副作用最小的適當(dāng)劑量,，藥量過(guò)小或過(guò)大均可使肌無(wú)力加重,。

B,、劑量應(yīng)根據(jù)個(gè)體對(duì)藥物的敏感性及病情變化而調(diào)整，如病情加重,、緩解、復(fù)發(fā)及某些特殊情況（月經(jīng)期,、妊娠期或感染等）,。

C、阿托品不應(yīng)常規(guī)使用,，一般只用于毒蕈堿樣副作用明顯時(shí),，否則易掩蓋抗ChE藥物過(guò)量的癥狀。

D,、為防止膽堿能危象的發(fā)作,，不應(yīng)在病情有變化時(shí)盲目增大劑量；且應(yīng)使患兒與家長(zhǎng)了解藥量過(guò)大的癥狀,。

免疫治療

1）胸腺摘除術(shù) 術(shù)后有效率（完全緩解與好轉(zhuǎn)）44%-90%,。特別對(duì)非胸腺瘤術(shù)后緩解好轉(zhuǎn)率較高；但75%-80%胸腺瘤可惡變,，仍應(yīng)盡早切除,。對(duì)15歲以上的全身型MG，胸腺摘除術(shù)是常規(guī)治療方法,，術(shù)后繼續(xù)用潑尼松1年,。有胸腺瘤者可靜滴地塞米松或環(huán)磷酰胺后進(jìn)行手術(shù)切除，但療效比胸腺增生和正常者差,，術(shù)后需進(jìn)行放射治療和長(zhǎng)期免疫抑制劑治療,。無(wú)胸腺瘤的眼型MG，即使肢體肌電圖（EM）陽(yáng)性,，也非胸腺切除術(shù)適應(yīng)證,。

2）激素療法 適應(yīng)征：A、病程在1年以內(nèi)各型MG,；B,、單純用抗ChE藥物不能控制MG；C,、單純眼肌型MG,；D、已行胸腺摘除術(shù),，但療效不佳或惡化的MG,；E、MG胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備,。

①潑尼松長(zhǎng)期維持療法：潑尼松片劑（每片5mg）1～2mg/（kg.d）小劑量開(kāi)始逐漸增加,，癥狀明顯緩解后,，持續(xù)服用8～12周后逐漸減量，至每日或隔日頓服,，總療程2年,。

80％～90％可獲滿意療效。用藥時(shí)間愈短停藥后復(fù)發(fā)率愈高,。治療初期,，少數(shù)患兒可能出現(xiàn)-過(guò)性肌無(wú)力加重，故開(kāi)始治療宜住院1～2周更為安全,。應(yīng)定期隨訪,，觀察療效，調(diào)整劑量,，注意副作用,，如高血壓、低血鉀和骨質(zhì)疏松,、股骨頭壞死等并發(fā)癥,。

禁忌癥為活動(dòng)性潰瘍病、結(jié)核病,。全身感染,、糖尿病、高血壓,、精神病和免疫缺陷病等,。

②大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法：甲基氫化潑尼松龍針劑（40mg/支、500mg/支）,，20mg/（kg.d）靜滴3d,；再以潑尼松維持治療。其優(yōu)點(diǎn)是起效時(shí)間和達(dá)最佳療效時(shí)間比潑尼松長(zhǎng)期維持療法短,。適用于肌無(wú)力危象,，胸腺摘除術(shù)前準(zhǔn)備。應(yīng)有氣管切開(kāi)和輔助呼吸的準(zhǔn)備,。如病情嚴(yán)重,，應(yīng)服用大劑量抗ChE藥物，在開(kāi)始大劑量激素治療時(shí)適當(dāng)減少抗ChE藥劑量,，以減少一過(guò)性肌無(wú)力加重現(xiàn)象,。

其它免疫抑制療法

A、環(huán)磷酰胺片劑（每片0.05g,、0.1g）2mg/（kg.d）分2次服用,。多半于2個(gè)月內(nèi)見(jiàn)效，有效率為73％。EMG證明治療有效,。應(yīng)注意白細(xì)胞減少,、出血性膀胱炎、口腔炎,、惡心,、嘔吐、皮疹和脫發(fā)等副作用,，療程不超過(guò)12周,，以免損傷性腺。

B,、嘌呤拮抗劑6-巰基嘌呤片劑（每片25mg、50mg）：l.5mg/（kg.d）,，分1～3次,。硫唑嘌呤片劑（每片0.05g、0.1g）,；1.5～3mg/（kg.d）,，分2次。

C,、環(huán)孢霉素A：5mg/（kg.d）,，8～16周后增至10mg/（kg.d），分2次服,。4周見(jiàn)效,，8～12周明顯改善。

D,、血漿置換法：1975年開(kāi)始用于MG,，以去除Ach受體抗體，見(jiàn)效快,，顯效率幾乎是100％,，但療效持續(xù)短，價(jià)格昂貴,，僅用于重癥,。副作用有低血壓、出血和電解質(zhì)紊亂,。近年利用"免疫吸附栓"去除血漿中大分子蛋白包括Ig,，療效明顯，副作用少,。

E,、胸腺放射治療：用于藥物療效不佳者。放射線除直接對(duì)異常的胸腺有作用外，對(duì)縱隔臟器,、皮膚感受器及全身也有刺激作用,。總劑量一般為2000～4000cGy,，在1～4周完成,，但療效有時(shí)需6周至3個(gè)月后才顯示。近年,，以60鉆照射胸腺,，有效率為70％，病程在3年以內(nèi)療效更好,?？稍谛叵僬g(shù)前1個(gè)月先作放療，以增加術(shù)后緩解機(jī)會(huì),。

F,、大劑量靜脈注射丙種球蛋白：0.4～0.6g/（kg.d）靜滴，4～6h內(nèi)輸完,，連續(xù)5d為一療程,。急性或復(fù)發(fā)病例有效率75％～100％。顯效較快,，絕大多數(shù)在3～10d內(nèi)見(jiàn)效,，最短者次日即見(jiàn)效；緩解后維持20～120d,，大多40～60d,。間斷3～4周重復(fù)用藥，可能有更長(zhǎng)的緩解期,。因價(jià)格昂貴,，主要用于MG危象,，或其他治療無(wú)效者。

輔助性藥物

1）氯化鉀片劑或10％溶液,；2～3g/d，分2～3次,。

2）螺旋內(nèi)酯膠囊（每枚20mg）；2mg/kg.d）,，分2～4次。

3）麻黃堿片劑（每片25mg）；每次0.5～1.0mg/kg,，每天3次,。

禁忌藥物

l）肌肉松弛劑如筒箭毒類為絕對(duì)禁忌,。

2）嗎啡、乙醚,、巴比妥類、安定劑（氯丙嗪）對(duì)神經(jīng)肌肉傳遞有阻滯作用的藥物及其他麻醉止痛劑應(yīng)慎用,。

3）抗心律不齊藥如奎寧、奎尼丁,、普魯卡因酞胺、心得安,、利多卡因等應(yīng)禁用,。

4）大劑量苯妥英鈉應(yīng)禁用。

5）氨基糖甙類,、四環(huán)素類、粘菌素,、多粘菌素,、紫霉素,、巴龍霉素和潔霉素禁用。