細(xì)菌性痢疾（bacillary dysentery）簡(jiǎn)稱菌痢,，亦稱為志賀菌?。╯higellosis），是志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病,。志賀菌經(jīng)消化道感染人體后,，引起結(jié)腸黏膜的炎癥和潰瘍，并釋放毒素入血,。臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱,、腹痛、腹瀉,、里急后重,、黏液膿血便，同時(shí)伴有全身毒血癥癥狀,，嚴(yán)重者可引發(fā)感染性休克和（或）中毒性腦病,。菌痢常年散發(fā)，夏秋多見,，是我國(guó)的常見病、多發(fā)病,。兒童和青壯年是高發(fā)人群,。本病有有效的抗菌藥治療，治愈率高,。療效欠佳或轉(zhuǎn)為慢性者,，可能是未經(jīng)及時(shí)正規(guī)治療、使用藥物不當(dāng)或耐藥菌株感染,。

病因

1.病原菌

引起細(xì)菌性痢疾的病原菌為志賀菌,，又稱痢疾桿菌,，屬于腸桿菌科志賀菌屬,，為兼性厭氧的革蘭陰性桿菌，有菌毛,、無(wú)鞭毛,、莢膜及芽胞,，不具動(dòng)力，最適宜于需氧生長(zhǎng),。按抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同將志賀菌分為4群（痢疾志賀菌,、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌,、宋氏志賀菌）和51個(gè)血清型,。我國(guó)以福氏和宋內(nèi)志賀菌占優(yōu)勢(shì)，某些地區(qū)仍有痢疾志賀菌流行,。

志賀菌進(jìn)入機(jī)體后是否發(fā)病與細(xì)菌數(shù)量、致病力和人體抵抗力有關(guān),。痢疾志賀菌的毒力最強(qiáng),，可引起嚴(yán)重癥狀。宋氏志賀菌感染多呈不典型發(fā)作,。福氏志賀菌感染易轉(zhuǎn)為慢性,。致病力強(qiáng)的志賀菌只要10～100個(gè)細(xì)菌進(jìn)入人體即可引起發(fā)病。某些慢性病,、過度疲勞,、暴飲暴食等因素可導(dǎo)致人體抵抗力下降，有利于志賀菌侵入,。

志賀菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層后,，引起炎癥反應(yīng)和小血管循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸黏膜炎癥,、壞死及潰瘍,。病變主要累及直腸、乙狀結(jié)腸,，嚴(yán)重時(shí)可波及整個(gè)結(jié)腸和回腸末端,。

所有志賀菌均能產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素。內(nèi)毒素可引起全身反應(yīng)如發(fā)熱,、毒血癥,、感染性休克及重要臟器功能衰竭。外毒素有腸毒素,、神經(jīng)毒素和細(xì)胞毒素,，分別導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。

2.傳染源

傳染源包括患者和帶菌者,?；颊咭暂p癥非典型菌痢患者與慢性隱匿型菌痢患者為重要傳染源。

3.傳播途徑

痢疾桿菌隨患者或帶菌者的糞便排出,，通過污染手,、食品,、水源或生活接觸，或蒼蠅,、蟑螂等間接方式傳播,，最終均經(jīng)口入消化道使易感者受感染。

4.人群易感性

人群對(duì)痢疾桿菌普遍易感,，學(xué)齡前兒童患病多,，與不良衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)；成人患者機(jī)體抵抗力降低,、接觸感染機(jī)會(huì)多有關(guān),，加之患同型菌痢后無(wú)鞏固免疫力，不同菌群間及不同血清型痢疾桿菌之間無(wú)交叉免疫,，故造成重復(fù)感染或再感染而反復(fù)多次發(fā)病,。

臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為1～3天（數(shù)小時(shí)至7天），流行期為6～11月,，發(fā)病高峰期在8月,。分為急性菌痢、慢性菌痢,。

急性菌痢

主要有全身中毒癥狀與消化道癥狀，可分成四型：

1.普通型（典型）：起病急,，有中度毒血癥表現(xiàn),，畏寒、發(fā)熱達(dá)39℃,、乏力,、食欲減退、惡心,、嘔吐,、腹痛、腹瀉,、里急后重,。先為稀水樣便，1～2天后稀便轉(zhuǎn)成膿血便,，每日排便數(shù)十次,，量少，失水不顯著,。常伴腸鳴音亢進(jìn)和左下腹壓痛,。一般病程10～14天。

2.輕型（非典型）：全身中毒癥狀、腹痛,、里急后重、左下腹壓痛均不明顯,，可有低熱,、糊狀或水樣便，混有少量黏液,，無(wú)膿血,，一般腹瀉次數(shù)每日10次以下。糞便鏡檢有紅,、白細(xì)胞,，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)，可以此與急性腸炎相鑒別,。一般病程3～6天,。

3.重型：多見于年老體弱或營(yíng)養(yǎng)不良的患者。有嚴(yán)重全身中毒癥狀及腸道癥狀,。起病急,、高熱、惡心,、嘔吐,，劇烈腹痛及腹部（尤為左下腹）壓痛，里急后重明顯,，膿血便,，便次頻繁，甚至失禁,。病情進(jìn)展快,，明顯失水，四肢發(fā)冷,，極度衰竭,，易發(fā)生休克。

4.中毒型：此型多見于2～7歲體質(zhì)好的兒童,。起病急驟,，全身中毒癥狀明顯，高熱達(dá)40℃以上,，患者精神萎靡,、面色青灰、四肢厥冷,、呼吸微弱,、皮膚花紋、反復(fù)驚厥、嗜睡,，甚至昏迷,，而腸道炎癥反應(yīng)極輕。按臨床表現(xiàn)可分為休克型（以感染性休克為主要表現(xiàn)）,、腦型（以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)）和混合型（兼具以上兩型的表現(xiàn),，最為兇險(xiǎn)）。這是由于痢疾桿菌內(nèi)毒素的作用,，并且可能與某些兒童的特異性體質(zhì)有關(guān),。

慢性菌痢

菌痢患者可反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達(dá)2個(gè)月以上，可能與急性期治療不當(dāng)或致病菌種類（福氏菌感染易轉(zhuǎn)為慢性）有關(guān),，也可能與全身情況差或胃腸道局部有慢性疾患有關(guān),。主要病理變化為結(jié)腸潰瘍性病變，潰瘍邊緣可有息肉形成,，潰瘍愈合后留有瘢痕,，導(dǎo)致腸道狹窄。分型如下：

1.慢性隱匿型：患者有菌痢史,，但無(wú)臨床癥狀,，大便病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性，作乙狀結(jié)腸鏡檢查可見黏膜炎癥或潰瘍等菌痢的表現(xiàn),。

2.慢性遷延型：患者有急性菌痢史,，長(zhǎng)期遷延不愈，腹脹或長(zhǎng)期腹瀉,，黏液膿血便,，長(zhǎng)期間歇排菌，為重要的傳染源,。

3.慢性型急性發(fā)作：患者有急性菌痢史,，急性期后癥狀已不明顯，受涼,、飲食不當(dāng)?shù)日T因致使癥狀再現(xiàn),，但較急性期輕。

檢查

1.血常規(guī)：急性菌痢患者白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例呈輕至中度升高,。慢性患者可有血紅蛋白低等貧血的表現(xiàn),。

2.大便常規(guī)：典型者外觀為鮮紅黏凍狀的稀便。鏡檢可見大量膿細(xì)胞（每高倍鏡視野白細(xì)胞或膿細(xì)胞≥15個(gè)）和紅細(xì)胞,，并有巨噬細(xì)胞,。

3.細(xì)菌培養(yǎng)：糞便培養(yǎng)志賀菌陽(yáng)性可確診。

4.特異性核酸檢測(cè)：應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和DNA探針雜交法可直接檢查病原菌的特異性基因片段,，靈敏度高,，特異性強(qiáng)，有助于早期診斷。

5.免疫學(xué)檢查：用免疫學(xué)方法檢測(cè)細(xì)菌或抗原有助于菌痢的早期診斷,，但易出現(xiàn)假陽(yáng)性,。

6.腸鏡檢查：急性菌痢患者腸鏡檢查可見腸黏膜彌漫性充血、水腫,、大量滲出液,，有淺表潰瘍。慢性患者腸黏膜呈顆粒狀,，可見潰瘍或息肉,，并可取病變部位分泌物作細(xì)菌培養(yǎng),。

7.X線鋇餐檢查：適用于慢性菌痢患者,，可見腸道痙攣、動(dòng)力改變,、袋形消失,、腸道狹窄、黏膜增厚或呈階段狀,。

診斷

根據(jù)流行病史,、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,，可初步作出診斷,，病原學(xué)檢查可確診?？煞譃橐伤撇±?、臨床診斷病例、確診病例三類,。

疑似病例：疑似病例,，具有腹瀉，膿血便,、或黏液便,、或水樣便、或稀便,，伴有急后重癥狀,，難以確定其他原因腹瀉者。

臨床診斷病例：有不潔飲食或與菌痢患者接觸史,，出現(xiàn)腹瀉,、腹痛、里急后重,、發(fā)熱,、膿血便等臨床癥狀，糞便常規(guī)檢查白細(xì)胞或膿細(xì)胞≥15/HPF（400倍），并除外其他原因引起的腹瀉,。

確診病例：臨床診斷病例的糞便培養(yǎng)志賀菌屬陽(yáng)性,。

治療

急性菌痢的治療

1.一般治療：臥床休息、消化道隔離（隔離至臨床癥狀消失,，大便培養(yǎng)連續(xù)兩次陰性）,。給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食生冷,、油膩和刺激性食物,。

2.抗菌治療：因志賀菌對(duì)抗生素的耐藥性逐年增長(zhǎng)，并呈多重耐藥性,，故應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍芯甑乃幟粼囼?yàn)或患者大便培養(yǎng)的藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素,。常用的有喹諾酮類（如諾氟沙星、培氟沙星,、氧氟沙星,、環(huán)丙沙星），復(fù)方磺胺甲惡唑,，阿莫西林,、頭孢曲松、中藥小檗堿,，但需要注意喹諾酮類和復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥性增加,。兒童盡量不采用喹諾酮類藥物；有肝病,、腎病,、磺胺過敏及白細(xì)胞減少癥者忌用復(fù)方磺胺甲惡唑。

3.對(duì)癥治療：保持水,、電解質(zhì)和酸堿平衡,，有失水者，無(wú)論有無(wú)脫水表現(xiàn),，均應(yīng)口服補(bǔ)液,，嚴(yán)重脫水或有嘔吐不能由口攝入時(shí)，采取靜脈補(bǔ)液,。痙攣性腹痛時(shí)給予阿托品或進(jìn)行腹部熱敷,。發(fā)熱者以物理降溫為主，高熱時(shí)可給予退熱藥,。

中毒性菌痢的治療

本型來(lái)勢(shì)兇猛,，應(yīng)及時(shí)針對(duì)病情采取綜合性措施搶救。

1.感染：選擇敏感抗菌藥物,，靜脈給藥,，待病情好轉(zhuǎn)后改口服,。

2.控制高熱與驚厥：高熱者給予物理降溫和退熱藥。伴驚厥者可采用亞冬眠療法,。

3.循環(huán)衰竭的治療：基本同感染性休克的治療,。主要有①擴(kuò)充有效血容量；②糾正酸中毒,；③強(qiáng)心治療,；④解除血管痙攣；⑤維持酸堿平衡,；⑥應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,。

4.防治腦水腫與呼吸衰竭：保持呼吸道通暢，吸氧,，嚴(yán)格控制入液量,，應(yīng)用甘露醇或山梨醇進(jìn)行脫水，減輕腦水腫,。

慢性菌痢的治療

1.尋找誘因,，對(duì)癥處置

避免過度勞累,，勿使腹部受涼,，勿食生冷飲食。體質(zhì)虛弱者可適當(dāng)使用免疫增強(qiáng)劑,。有腸道功能紊亂者可酌情給予鎮(zhèn)靜,、解痙藥物。當(dāng)出現(xiàn)腸道菌群失衡時(shí),，切忌濫用抗菌藥物,，立即停止耐藥抗菌藥物使用。改用乳酸桿菌等益生菌,，以利腸道正常菌群恢復(fù),。

2.病原治療

通常需聯(lián)用兩種不同類型的抗菌藥物，足劑量,、長(zhǎng)療程,。對(duì)于腸道黏膜病變經(jīng)久不愈者，可采用保留灌腸療法,。

預(yù)防

1.管理傳染源：及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者,，并進(jìn)行有效隔離和徹底治療，直至大便培養(yǎng)陰性,。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)從事飲食業(yè),、保育及水廠工作的人員，感染者應(yīng)立即隔離并給予徹底治療,。慢性患者和帶菌者不得從事上述行業(yè)的工作,。

2.切斷傳播途徑：飯前便后及時(shí)洗手,，養(yǎng)生良好的衛(wèi)生習(xí)慣，尤其應(yīng)注意飲食和飲水的衛(wèi)生情況,。

3.保護(hù)易感人群：口服活菌苗可使人體獲得免疫性,，免疫期可維持6～12個(gè)月。