消化道出血簡介

消化道出血是臨床常見嚴(yán)重的癥候,，消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃,、十二指腸,，空腸、回腸,、盲腸,，結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管,、胃,，十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血,。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血,。

消化道出血的典型癥狀

典型癥狀：

蜘蛛痣? 暈厥? 血尿 ?心動(dòng)過速? 頭昏? 上消化道出血? 貧血? 脾大? 門脈高壓? 咯血

1、一般狀況

失血量的估計(jì)對進(jìn)一步處理極為重要,。一般每日出血量在5ml以上,，大便色不變，但隱血試驗(yàn)就可以為陽性,，50～100ml以上出現(xiàn)黑糞,。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料,，往往不太精確,。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi),，仍未排出體外,。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷,。

失血量少,，在400ml以下，血容量輕度減少,，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償,，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀,。當(dāng)出現(xiàn)頭暈,、心慌、冷汗,、乏力,、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400ml以上;如果有暈厥,、四肢冰涼,、尿少,、煩躁不安時(shí)，表示出血量大,，失血至少在1200ml以上;若出血仍然繼續(xù),，除暈厥外，尚有氣短,、無尿,，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上。

2,、脈搏

脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo),。急性消化道出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率加快,。小血管反射性痙攣,，使肝、脾,、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán),，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量,，以保證心,、腎、腦等重要器官的供血,。一旦由于失血量過大,，機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量時(shí)，就可能進(jìn)入休克狀態(tài),。所以,，當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱(或脈細(xì)弱),，脈搏每分鐘增至100～120次以上,，失血估計(jì)為800～1600ml;脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí),，失血已達(dá)1600ml以上,。

有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏,、血壓都可接近正常,，但讓病人坐或半臥位時(shí)，脈搏會(huì)馬上增快,，出現(xiàn)頭暈、冷汗,，表示失血量大,。如果經(jīng)改變體位無上述變化,，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血,。

3,、血壓

血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo),。

當(dāng)急性失血800ml以上時(shí)(占總血量的20%),，收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常,，但已進(jìn)入休克早期,，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變。急性失血800～1600ml時(shí)(占總血量的20%～40%),，收縮壓可降至9.33～10.67kPa(70～80mmHg)，脈壓小。急性失血1600ml以上時(shí)(占總血量的40%),，收縮壓可降至6.67～9.33kPa(50～70mmHg)，更嚴(yán)重的出血,，血壓可降至零,。

有時(shí)，一些有嚴(yán)重消化道出血的病人,，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外,，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克(急性心肌梗死),、感染性或過敏性休克,，以及非消化道的內(nèi)出血(宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂)。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍,，肛檢有血便,，則提示為消化道出血。

4,、血象

血紅蛋白測定,、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度,。但在急性失血的初期,，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無變化,。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量,，即3～4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度,。如果病人出血前無貧血,，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大,，在1200ml以上,。大出血后2～5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高,，但通常不超過15×109/L,。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí),，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加,。

5、尿素氮

上消化道大出血后數(shù)小時(shí),，血尿素氮增高,，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常,。如再次出血,，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸,，含氮產(chǎn)物被吸收,。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，則不僅尿素氮增高,，肌酐亦可同時(shí)增高,。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下，而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%),，則提示上消化道出血在1000ml以上,。

6、判斷是否繼續(xù)出血

臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù),。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml,，柏油樣便可持續(xù)1～3天,，大便隱血可達(dá)1周，出血2000ml,，柏油樣便可持續(xù)4～5天,，大便隱血達(dá)2周。有下列表現(xiàn),，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血,。

1,、反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多,，或排出暗紅以致鮮紅色血便,。

2,、胃管抽出物有較多新鮮血,。

3、在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液,、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏,，一般狀況未見改善;或經(jīng)過迅速輸液、輸血后,，中心靜脈壓仍在下降,。

4、血紅蛋白,、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降,，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。

消化道出血應(yīng)該做哪些檢查

檢查項(xiàng)目：

胃腸道疾病的超聲檢查腹部CT內(nèi)鏡檢查血管造影

檢查內(nèi)容：

近年來消化道出血的臨床研究有了很大的進(jìn)展除沿用傳統(tǒng)方法--X線鋇餐或久灌檢查之外內(nèi)鏡檢查已普遍應(yīng)用在診斷基礎(chǔ)上又發(fā)展了止血治療,。

1,、X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高；

2,、內(nèi)鏡檢查,；

3、血管造影,；

4,、放射性核素顯像：近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的部位其方法是靜脈注射m锝膠體后作腹部掃描以探測標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)可直到初步的定向作用。

消化道出血的原因

消化道出血可因消化道本身的炎癥,，機(jī)械性損傷,，血管病變，腫瘤等因素引起,，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致,。

上消化道出血（40%）：

1、食管疾?。菏彻苎祝ǚ戳餍允彻苎?，食管憩室炎），食管癌,，食管潰瘍,，食管賁門粘膜撕裂癥，器械檢查或異物引起損傷,，放射性損傷,，強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起化學(xué)性損傷,。

2、胃,，十二指腸疾?。合詽儯甭晕秆祝òㄋ幬镄晕秆祝?，胃粘膜脫垂,，胃癌，急性胃擴(kuò)張,，十二指腸炎,，殘胃炎，殘胃潰瘍或癌,，還有淋巴瘤,，平滑肌瘤，息肉,，肉瘤,，血管瘤，神經(jīng)纖維瘤,，膈疝,，胃扭轉(zhuǎn)，憩室炎,，鉤蟲病等,。

3、胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍,。

4,、門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲線破裂出血,，門脈高壓性胃病肝硬化,，門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞，肝靜脈阻塞（Budd-Chiari綜合征）,。

5,、上消化道鄰近器官或組織的疾病：

(1)膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石,，膽道蛔蟲病,，膽囊或膽管病，肝癌,，肝膿腫或肝血管病變破裂,。

(2)胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫，胰腺炎,，胰腺癌等,。

(3)胸或腹主動(dòng)脈瘤破入消化道,。

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

6,、全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)出血：

(1)血液?。喊籽。偕涣夹载氀?，血友病等,。

(2)尿毒癥。

(3)結(jié)締組織?。貉苎?。

(4)應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染,，手術(shù),，創(chuàng)傷，休克,，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療及某些疾病引起的應(yīng)激狀態(tài),，如腦血管意外，肺源性心臟病,，重癥心力衰竭等,。

(5)急性感染性疾病：流行性出血熱,，鉤端螺旋體病,。

下消化道出血（40%）：

1、肛管疾?。褐?，肛裂，肛瘺,。

2,、直腸疾病：直腸的損傷,，非特異性直腸炎,，結(jié)核性直腸炎，直腸腫瘤,，直腸類癌,，鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。

3,、結(jié)腸疾?。杭?xì)菌性痢疾，阿米巴痢疾,，慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎,，憩室,，息肉，癌腫和血管畸形,。

4,、小腸疾病：急性出血性壞死性腸炎,，腸結(jié)核,，克隆病，空腸憩室炎或潰瘍,，腸套疊,，小腸腫瘤，胃腸息肉病,，小腸血管瘤及血管畸形,。

消化道出血如何治療

藥物治療康復(fù)治療手術(shù)治療

治療內(nèi)容：

1、一般治療臥床休息;觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖;記錄血壓,、脈搏,、出血量與每小時(shí)尿量;保持靜脈能路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢,，避免嘔血時(shí)引起窒息,。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì),。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱,，一般毋需使用抗生素。

2,、補(bǔ)充血容量當(dāng)血紅蛋白低于9g/dl,，收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量的全血,。對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性,。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血,。

3,、上消化道大量出血的止血處理

（1）胃內(nèi)降溫：通過胃管以10～14℃冰水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮,、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制,。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的,。

（2）口服止血?jiǎng)合詽兊某鲅钦衬げ∽兂鲅?，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而止血,。此法不主張?jiān)诶夏耆耸褂谩?/p>

（3）抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜：H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內(nèi)pH的作用,，從而減少H 反彌散,，促進(jìn)止血，對應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用,。近年來作用于質(zhì)子泵的制酸劑奧美拉唑,，是一種H 、K ATP酶的阻滯劑,，大量出血時(shí)可靜脈注射,，一次40mg。

（4）內(nèi)鏡直視下止血：局部噴灑5%Monsell液(堿式硫酸鐵溶液),，其止血機(jī)制在于可使局部胃壁痙攣,，出血周圍血管發(fā)生收縮，并有促使血液凝固的作用,，從而達(dá)到止血目的,。內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點(diǎn),，對出血面直接接觸可引起暫時(shí)性出血,。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固,，小血管收縮閉合，立即直到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用,。

（5）食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療：

氣囊壓迫：是一種有效的,，但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法。半個(gè)世紀(jì)以來,，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法,，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息;②食管壁缺血,、壞死,、破裂;③吸入性肺炎。最近幾年,，對氣囊進(jìn)行了改良,，在管腔中央的孔道內(nèi)，可以通過一根細(xì)徑的纖維內(nèi)鏡,，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況,。

降低門脈壓力的藥物治療：使出血處血流量減少，為凝血過程提供了條件,，從而達(dá)到止血,。不僅對靜脈曲張破裂出血有效，而且對潰瘍,、糜爛,，粘膜撕裂也同樣有效,。可選用的藥物有血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑二種,。

手術(shù)處理

①食管胃底靜脈曲張出血采取非手術(shù)治療如輸血,、藥物止血、三腔客,、硬化劑及栓塞仍不能控制出血者,，應(yīng)作緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，此種方法雖有止血效果,，但復(fù)發(fā)出血率較高,。如能同時(shí)作脾腎靜脈分流手術(shù)可減少復(fù)發(fā)率。其他手術(shù)如門奇靜脈斷流術(shù),、H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術(shù),、脾腔靜脈分流術(shù)等也在臨床應(yīng)用中。擇期門腔分流術(shù)的手術(shù)死亡率低,，有預(yù)防性意義,。由嚴(yán)重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術(shù)。

②潰瘍病出血2當(dāng)上消化道持續(xù)出血超過48小時(shí)仍不能停止;24小時(shí)內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正血容量,、血壓不穩(wěn)定;保守治療期間發(fā)生再出血者;內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈活動(dòng)出血等情況,，死亡率高達(dá)30%，應(yīng)盡早外科手術(shù),。

③腸系膜上動(dòng)脈血栓形成或動(dòng)脈栓塞常發(fā)生在有動(dòng)脈粥樣硬化的中老年人,，突然腹痛與便血，引起廣泛腸壞死的死亡率高達(dá)90,、5,，必需手術(shù)切除壞死的腸組織。

消化道出血應(yīng)該如何護(hù)理

不同時(shí)期的營養(yǎng)飲食

1,、出血期

消化道大量出血,，尤其是上消化道出血時(shí)，應(yīng)暫時(shí)禁食,，迅速由靜脈輸液,。嚴(yán)重休克時(shí)則應(yīng)準(zhǔn)備輸血。

少量出血,，以進(jìn)流質(zhì)飲食為宜,。條件許可時(shí)，應(yīng)在短期內(nèi)以牛奶為主要食物,。牛奶能中和胃酸,，有利于止血。流質(zhì)飲食除牛奶外，還可用豆?jié){,、米湯,、藕粉等。

2,、恢復(fù)期

一般在出血停止24小時(shí)后,，方可開始給予少量的流質(zhì)飲食，并密切觀察有無再度出血,。若情況穩(wěn)定,，由逐漸增加流質(zhì)飲食數(shù)量，并酌情改為半流質(zhì)飲食和軟食,，直至正常飲食,，恢復(fù)期的流質(zhì)飲食可參考本病宜忌食物部分所附的上消化道出血的流質(zhì)食物選擇表。

飲食調(diào)理

經(jīng)常喝牛奶可預(yù)防上消化道出血,。潰瘍病所致的上消化道出血,，多因酸性胃液銷蝕胃壁，損傷血管所致,，為防止晚間胃酸分泌高峰期分泌過多胃酸,，臨睡時(shí)喝杯熱牛奶，可保護(hù)胃黏膜并中和胃酸,，并可有效地預(yù)防反復(fù)發(fā)作的胃出血,。

宜多吃新鮮蔬菜和水果。凡有出血傾向者,，宜多吃含維生素C,、維生素K食物，綠葉蔬菜中維生素中C含量很豐富,，柑橘、柚子,、番茄,、檸檬中維生素C的含量也很高。菠菜,、卷心菜,、花菜、油菜和植物油中維生素K的含量較高,。多吃含維生素C,、維生素K新鮮水果和蔬菜，能改善毛細(xì)血管的滲透性,，降低血管的脆性,，有利于止血。還可多進(jìn)食花生衣,、白木耳,、薺菜,、金針菜、百合,、藕汁,、烏賊骨等，有止血作用的食物,。

消化道出血忌食

1,、忌食酒、煙,、濃茶,、咖啡：經(jīng)常飲用烈性酒，對胃黏膜有較大刺激,，上消化道出血患者應(yīng)禁飲,。長期嗜酒，對肝臟的損害也較大,，會(huì)影響凝血因子的合成,，極易誘發(fā)上消化道出血。

煙葉中的有害成分對消化道黏膜有較大的刺激作用,，易使消化道黏膜發(fā)炎,，造成幽門及食道下端括約肌功能紊亂，以致膽汁及胃內(nèi)容物返流,，加重病情,。對有上消化道出血病史的患者，禁煙尤為重要,。

濃茶,、濃咖啡可強(qiáng)烈刺激胃酸分泌，不利于消化道炎癥的消退和潰瘍面的愈合,，因而有消化道出血病史的患者不宜喝濃茶和濃咖啡,。

2、禁忌辛辣及刺激性食物：辛辣,、香燥,、油煎等食品性熱動(dòng)火，另外海腥發(fā)物刺激性較大,，可損傷胃腸黏膜,，引起出血。

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