孤獨癥（autism）,，又稱自閉癥或孤獨性障礙（autistic disorder）等,，是廣泛性發(fā)育障礙（pervasive developmental disorder，PDD）的代表性疾病,?！禗SM-IV-TR》將PDD分為5種：孤獨性障礙、Retts綜合癥,、童年瓦解性障礙,、阿斯伯格綜合征和未特定的PDD。其中,，孤獨性障礙與阿斯伯格綜合征較為常見,。孤獨癥的患病率報道不一，一般認為約為兒童人口的2～5/萬人,，男女比例約為3～4：1,，男孩是女孩的3-4倍。

2022年9月,，國家衛(wèi)健委印發(fā)《0～6歲兒童孤獨癥篩查干預(yù)服務(wù)規(guī)范（試行）》,。

認識過程

臨床上首次描述孤獨癥是在20世紀40年代,。1943年，美國醫(yī)生Kanner報道了11例患者,，并命名為“早期嬰兒孤獨癥”（early infantile autism）,。他當時描述這個類群的患者特征如下：嚴重缺乏與他人的情感接觸；怪異的,、重復性的儀式性行為,；緘默或語言顯著異常；高水平的視覺——空間技巧或機械記憶能力與在其他方面學習困難形成對比,；聰明,、機敏且具有吸引力的外貌表現(xiàn)。最初,，Kanner報道的這類患者被認為是兒童精神分裂癥的一個亞型而未受重視,。在20世紀40～60年代,，又有數(shù)人描述了與Kanner報道相似的病例,，并冠以各種各樣的名稱。當時的國際及美國精神病分類與診斷標準將這類患者歸入“兒童分裂樣反應(yīng)”類別中,。對于孤獨癥的病因?qū)W,，當時普遍認為是父母養(yǎng)育方式不當造成了孤獨癥的發(fā)生。Kanner將孤獨癥患兒的父母描述成一群高學歷的,、事業(yè)心很強但又冷漠無情的人,，這一觀點在當時似乎很少有異議。

20世紀60～70年代,，Rutter的研究指出,，孤獨癥的行為如果被認為是從出生到童年早期的發(fā)育障礙所致則更為合情合理。由此,，逐漸把孤獨癥看作為是一種軀體性的,、與父母撫育方式無任何關(guān)聯(lián)的發(fā)育障礙。在此時期,，Lotter發(fā)表了新的孤獨癥診斷標準,，強調(diào)把社會交互作用、言語與交流和重復性活動三個方面作為基本標準,，并舍棄了Kanner診斷標準中關(guān)于“特殊技能和吸引人的外貌”等兩項,。以后，在Lotter標準的基礎(chǔ)上,，開展了廣泛的流行病學調(diào)查研究?，F(xiàn)在所普遍接受的“孤獨癥發(fā)病率4～5/萬”是當時最重要的研究成果。

20世紀80年代,，關(guān)于孤獨癥的研究進入全新階段,。人們開始拋棄所謂“父母撫養(yǎng)方式不當”的病因假說,，從生物學領(lǐng)域探索孤獨癥的病因，并在臨床癥狀的識別和臨床診斷方面將孤獨癥與精神分裂癥徹底分開,。Kolvin的研究表明,，孤獨癥同成年精神病性障礙，尤其是成年精神分裂癥沒有關(guān)系,。1980年出版的《DSM-Ⅲ》首次將童年孤獨癥視為一種廣泛性發(fā)育障礙,。之后，隨著對孤獨癥研究的深入,，逐步認識到孤獨癥是一種在一定遺傳因素作用下,，受多種環(huán)境因子刺激導致的彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病。在此認識的基礎(chǔ)上,，開展了從分子遺傳到神經(jīng)免疫,、功能影像、神經(jīng)解剖和神經(jīng)化學等多方面的研究,，人們試圖從這些研究中找到孤獨癥的致病原因,。仍沒有任何一種假說能從根本上完美地解釋孤獨癥的病因。

病因

雖然孤獨癥的病因還不完全清楚,，但研究表明,，某些危險因素可能同孤獨癥的發(fā)病相關(guān)。引起孤獨癥的危險因素可以歸納為：遺傳,、感染與免疫和孕期理化因子刺激,。

遺傳因素

雙生子研究顯示，孤獨癥在單卵雙生子中的共患病率高達61%～90%,，而異卵雙生子則未見明顯的共患病情況,。在兄弟姊妹之間的再患病率，估計在4.5%左右,。這些現(xiàn)象提示孤獨癥存在遺傳傾向性,。

研究顯示，某些染色體異?？赡軙е鹿陋毎Y的發(fā)生,。已知的相關(guān)染色體有7q、22q13,、2q37,、18q、Xp,；某些性染色體異常也會出現(xiàn)孤獨癥的表現(xiàn),。如47、XYY以及45、X/46,、XY嵌合體等,。較常見的表現(xiàn)出孤獨癥癥狀的染色體病有4種：脆性X染色體綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥,、15q雙倍體和苯丙酮尿癥,。

每年均有新的關(guān)于孤獨癥候選基因的報道。近年來新報道的孤獨癥候選基因有clock,，PRKCBl,、CNTN4，CNTCAP2,、immune gene,、STK39、MAOA,、CSMD3,、DRD1、neurexinl,、SLC25A12,、JARDlC、Pax6,。另有研究報道,，在漢族孤獨癥患者中,，NRP2基因存在遺傳多態(tài)性,。

繁多的候選基因提示了孤獨癥是一種多基因遺傳病，即孤獨癥可能是在一定的遺傳傾向性下,，由環(huán)境致病因子誘發(fā)的疾病,。

2017年5月，荷蘭阿姆斯特丹神經(jīng)遺傳學與認知研究中心研究員波斯杜馬(Danielle Posthuma)等30名科學家組成的國際團隊研究發(fā)現(xiàn)52個基因與人類智力有關(guān),，其中40個是首度發(fā)現(xiàn),。這些發(fā)現(xiàn)也揭開智力與自閉癥之間意想不到的聯(lián)系，將來可望有助于闡明自閉癥的起因,。波斯杜馬指出,，其中最強烈且最出乎意料的關(guān)聯(lián)之一是自閉癥。她補充說,，與高智商有關(guān)的基因變異,，也和較高風險的自閉癥類群障礙有關(guān)。特別是SHANK3這個基因,，非常能夠解釋這種現(xiàn)象,。

感染與免疫因素

早在20世紀70年代末就有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦患病毒感染后,，其子代患孤獨癥的概率增大,。后來數(shù)個研究均提示,，孕期感染與孤獨癥發(fā)生可能有一定的關(guān)系。已知的相關(guān)病原體有：風疹病毒,、巨細胞病毒,、水痘——帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒,、梅毒螺旋體和弓形蟲等,。推測，這些病原體產(chǎn)生的抗體,，由胎盤進入胎兒體內(nèi),，與胎兒正在發(fā)育的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生交叉免疫反應(yīng)，干擾了神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育,，從而導致了孤獨癥的發(fā)生,。

孕期理化因子刺激

受孕早期孕婦若有反應(yīng)停和丙戊酸鹽類抗癲癇類藥物的用藥史以及酗酒等，可導致子代患孤獨癥的概率增加,。根據(jù)這些研究,，對懷孕12.5d的大鼠一次性高劑量腹腔注射丙戊酸鈉，其子代鼠表現(xiàn)出類似孤獨癥的行為學表現(xiàn),。還有研究發(fā)現(xiàn),，孕期大鼠暴露于反復冷凍刺激中，也會增加子代患孤獨癥的概率,，其子代也表現(xiàn)出孤獨癥的行為學特征,。

分類

定義

真性自閉癥（器質(zhì)性自閉癥）是患者由于基因突變造成大腦思維功能缺失，失去或嚴重缺失思維功能,。他們的面相與常人無異,，但其先天缺失總結(jié)、歸納,、分析,、判斷等邏輯思維能力，終身智力低下,。

假性自閉癥（功能性自閉癥）是指患兒大腦思維區(qū)域無器質(zhì)性病變,，具有正常的思維能力，但是他們智力的缺失是由于后天某項能力的發(fā)展不平衡,。假性自閉癥與真性自閉癥存在本質(zhì)的區(qū)別,。

性質(zhì)

真性自閉癥的形成原因：真性自閉癥是由基因突變所致，根據(jù)演算所得人類真性自閉癥比例應(yīng)該接近十五萬分之一,，推算出中國每年出生真性自閉癥兒童應(yīng)該不超過120個,，美國每年出生真性自閉癥患者應(yīng)低于36個。真性自閉癥是應(yīng)該屬于罕見病。目前沒有有效的康復辦法,。

假性自閉癥的形成原因：假性自閉癥是由于影響人類學習能力中的幾項能力要素發(fā)展不均衡,。如果將整體人類各項能力的分布都看作正態(tài)分布，假性自閉癥患兒可能的多項能力都處在極值點,，即某項能力極弱或某項能力過強,，致使患兒有可能喪失部分或全部的思維能力，造成終身智力缺陷,，表現(xiàn)出真性自閉癥的特質(zhì),。例如，在表現(xiàn)出特別膽量小行為的自閉癥患兒中,，他們中的大部分都存在早期大腦視覺記憶能力發(fā)育過強的情況,，視覺記憶難以忘記，造成患兒與同齡兒童相比他們對環(huán)境更加敏感,，自我保護意識也更強,，因此患兒不敢與身邊不熟悉的人對視，失去對身邊事物觀察,、模仿的機會,，也失去了學習具體知識的機會，長此以往患兒們?nèi)笔チ顺砷L的機會,。

應(yīng)用

國內(nèi)醫(yī)院診斷統(tǒng)計,，自閉癥的發(fā)病率為2‰～3‰，其中真性自閉癥占比低于0.2%,，假性自閉癥占比超過99.8%,。假性自閉癥分為六大類：膽量特別小的70%、興奮度過高30%,、阿斯伯格綜合征15%,、語言天賦弱30%、觀察力和感知力弱10%,、腦發(fā)育滯后6%、不明原因5%,，部分孩子有兩項以上問題,。

一、興奮度過高類患兒

興奮度過高的患兒往往專注力特別弱,，其原因是自控力難以超越大腦的興奮度,。興奮度高的自閉癥患兒成年后EEG背景波多是β波，經(jīng)長期跟蹤研究發(fā)現(xiàn)此類患兒家庭的其他成員普遍不存在這些問題,，同樣,，有很多自身EEG背景波是β波的人，他們的子女在EEG測試中并沒有這種表現(xiàn)，所以說這種癥狀是不遺傳的,。根據(jù)王忠誠教授的研究,，平靜時，90%~94%正常人的EEG背景波是α波,，另外有5%~10%的背景波是β波,，EEG背景波是β波的這部分人睡眠時間相對較短，精力也比常人旺盛,，但在工作和生活中與常人無異樣,。

興奮度較高的這類自閉癥患兒由于興奮度長期處于較高點，在生活中表現(xiàn)為：睡眠時間短,、精力旺盛,、入睡困難、專注時間短,、自控能力差,，同時由于其專注力差，注意力不集中,，導致學習能力極弱,。

二、腦發(fā)育滯后的患兒

患兒腦發(fā)育滯后,，造成專注力弱,，自控力難以提升，占被診斷為自閉癥的患兒中占比6%,，此類患兒普遍存在興奮度低的情況,。這類兒童占同齡兒童的萬分之一。

三,、膽小型患兒

膽小型患兒往往視覺記憶能力過強,，對環(huán)境過度敏感，他們的自控力低于恐懼,。此類患兒占同齡兒童的千分之二,，占被確診為自閉癥患兒的70%，是假性自閉癥中占比最多的,?；純河捎谀懽犹貏e小，再加上本能的過度自我保護,，往往會過度焦慮,、排斥他人，常常表現(xiàn)為不敢與人對視,，沒有觀察周邊環(huán)境的意識,，不敢面對現(xiàn)實,，時刻都在逃避。

四,、語言天賦極弱型患兒

此類患兒語言天賦極弱,，往往是由于聽覺能力發(fā)育嚴重落后引發(fā)的。此類患兒占被確診的自閉癥患兒的30%,，占同齡人的千分之一,，實際比例可能還要高。此類患兒的癥狀往往不是由單一先天原因造成的,，很可能是多種原因所致,。

五、感知力極弱型患兒

這種類型的患兒,，往往對環(huán)境感知力能力弱發(fā)育嚴重落后,。患兒占被確診的自閉癥兒童的10%,，占正常兒童的萬分之二至萬分之三,。

六、阿斯伯格綜合征

這是一類自控力發(fā)育嚴重落后的假性自閉癥兒童,，阿斯伯格綜合征占被確證的自閉癥兒童的30%,，占同齡兒童的萬分之三。實際上阿斯伯格綜合征是一類系統(tǒng)比較龐大的疾病,，這里只作簡短介紹,。阿斯伯格綜合征是人類進化的產(chǎn)物，是人類基因突變的產(chǎn)物,，這個進化可能不完善,。

目前國際上公認的自閉癥概念是定位于醫(yī)學范疇的，主要依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)人員長期的統(tǒng)計分析和系統(tǒng)研究,。因此,，相關(guān)診斷標準和概念往往存在過于籠統(tǒng)、把握寬泛和精準度不夠的問題,，這雖然有助于醫(yī)學上的統(tǒng)計分析和研究,，但由于其無法做到個性化區(qū)分而不適于實際的介入訓練與治療。

臨床表現(xiàn)

該癥一般起病于36個月以內(nèi),，主要表現(xiàn)為三大類核心癥狀,，即：社會交往障礙、交流障礙,、興趣狹窄和刻板重復的行為方式。

社會交往障礙

該癥患兒在社會交往方面存在質(zhì)的缺陷,。在嬰兒期,，患兒回避目光接觸,，對人的聲音缺乏興趣和反應(yīng)，沒有期待被抱起的姿勢,，或抱起時身體僵硬,、不愿與人貼近。在幼兒期,，患兒仍回避目光接觸,，呼之常無反應(yīng)，對父母不產(chǎn)生依戀,，缺乏與同齡兒童交往或玩耍的興趣,，不會以適當?shù)姆绞脚c同齡兒童交往，不能與同齡兒童建立伙伴關(guān)系,，不會與他人分享快樂,，遇到不愉快或受到傷害時也不會向他人尋求安慰。學齡期后,，隨著年齡增長及病情改善,，患兒對父母、同胞可能變得友好而有感情,，但仍明顯缺乏主動與人交往的興趣和行為,。雖然部分患兒愿意與人交往，但交往方式仍存在問題,，他們對社交常情缺乏理解,，對他人情緒缺乏反應(yīng)，不能根據(jù)社交場合調(diào)整自己的行為,。成年后,，患兒仍缺乏交往的興趣和社交的技能，不能建立戀愛關(guān)系和結(jié)婚,。

交流障礙

1．非言語交流障礙

該癥患兒常以哭或尖叫表示他們的不舒適或需要,。稍大的患兒可能會拉著大人手走向他想要的東西缺乏相應(yīng)的面部表情，表情也常顯得漠然,，很少用點頭,、搖頭、擺手等動作來表達自己的意愿,。

2．言語交流障礙

該癥患兒言語交流方面存在明顯障礙,，包括：①語言理解力不同程度受損；②言語發(fā)育遲緩或不發(fā)育,，也有部分患兒2-3歲前曾有表達性言語,，但以后逐漸減少，甚至完全消失,；③言語形式及內(nèi)容異常：患兒常常存在模仿言語,、刻板重復言語,，語法結(jié)構(gòu)、人稱代詞常用錯,，語調(diào),、語速、節(jié)律,、重音等也存在異常,；④言語運用能力受損：部分患兒雖然會背兒歌、背廣告詞,，但卻很少用言語進行交流,，且不會提出話題、維持話題或僅靠刻板重復的短語進行交談,，糾纏于同一話題,。

興趣狹窄及刻板重復的行為方式

該癥患兒對一般兒童所喜愛的玩具和游戲缺乏興趣，而對一些通常不作為玩具的物品卻特別感興趣,，如車輪,、瓶蓋等圓的可旋轉(zhuǎn)的東西。有些患兒還對塑料瓶,、木棍等非生命物體產(chǎn)生依戀行為,。患兒行為方式也常常很刻板,，如：常用同一種方式做事或玩玩具,，要求物品放在固定位置，出門非要走同一條路線,，長時間內(nèi)只吃少數(shù)幾種食物等,。并常會出現(xiàn)刻板重復的動作和奇特怪異的行為，如：重復蹦跳,、將手放在眼前凝視,、撲動或用腳尖走路等。

其他癥狀

約3/4該癥患兒存在精神發(fā)育遲滯,。約1/3-1/4患兒合并癲癇,。部分患兒在智力低下的同時可出現(xiàn)“孤獨癥才能”，如在音樂,、計算,、推算日期、機械記憶和背誦等方面呈現(xiàn)超常表現(xiàn),。

診斷

應(yīng)綜合病史,、軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查,、輔助檢查的結(jié)果予以診斷,。

診斷要點包括：①起病于36個月以內(nèi),；②以社會交往障礙,、交流障礙,、興趣狹窄及刻板重復的行為方式為主要表現(xiàn)；③除外Rett綜合征,、Heller綜合征,、阿斯伯格綜合征、言語和語言發(fā)育障礙等其他疾病,。如患兒起病于36個月之后或不具備所有核心癥狀,，則診斷為不典型孤獨癥。

現(xiàn)將DSM-Ⅳ孤獨癥的診斷標準介紹如下：

孤獨癥的診斷標準包括A,、B,、C三條。

A,、在下列（1）,、（2）、（3）三項中（共12小項）,，至少要符合6小項,，其中包括（1）小項中的2項，（2）,、（3）項中的至少1小項,。

（1）社會交往有質(zhì)的損害，表現(xiàn)如下：a.非語言性交流行為的應(yīng)用存在顯著損害,，例如：眼對眼的對視,，面部表情、身體姿勢及手勢等,。b.不能與同齡人交往,。c.不能自發(fā)地與別人分享歡樂、興趣,、成就等（例如對自己有興趣的事物,，不能帶給或指給別人看）。d.在社交與情緒上不能與人發(fā)生相互作用,。

（2）交流能力有質(zhì)的損害,，表現(xiàn)如下：a.言語發(fā)育完全不發(fā)育或延遲，而不伴有想用其他方式（例如手勢或模仿動作）代償?shù)膰L試,。b.有一定說話能力者,，在提出話題和維持談話的能力方面也有明顯損害。c.使用刻板的或重復的語言或特殊的,、只有自己聽得懂的語言,。d.缺少與其年齡相應(yīng)的自發(fā)的假扮游戲或模仿日常生活的游戲,。

（3）行為、興趣或活動方面的局限的,、重復的或刻板的格式,，表現(xiàn)如下：a.有一種或幾種固定的、重復的,、局限的興趣,，其程度和內(nèi)容均屬異常，且不易改變,。b.固執(zhí)地遵循某種特殊的,、沒有意義的常規(guī)或儀式。c.刻板重復的作態(tài)行為,，如手指撲動或扭轉(zhuǎn),、復雜的全身動作等。d.長期持續(xù)的只注重事物的局部,。

B,、3歲以前，在下列三方面中,，至少有一方面已有發(fā)育延遲或功能異常：

（1）社交相互關(guān)系,。

（2）用于社交的言語。

（3）象征性或想象性的游戲,。

C,、以上癥狀不能用Rett障礙或兒童期瓦解性障礙（嬰兒癡呆）來解釋。

鑒別診斷

1．Rett綜合征

僅見于女孩,，通常起病于7-24個月,，起病前發(fā)育正常，起病后頭顱發(fā)育減慢,，已獲得的言語能力,、社會交往能力等迅速喪失，智力嚴重缺陷,，已獲得的手的目的性運動技能也喪失,，并出現(xiàn)手部的刻板動作（洗手樣動作或手指的刻板性扭動）。并常伴過度呼吸,、步態(tài)不穩(wěn),、軀干運動共濟失調(diào)、脊柱側(cè)凸,、癲癇發(fā)作,。病程進展較快，愈后較差。

2．童年瓦解性精神障礙（Heller綜合征）

該障礙大多起病于2-3歲,，起病前發(fā)育完全正常,，起病后智力迅速倒退，其他各種已獲得的能力（包括言語能力,、社會交往能力,、生活自理能力等）也迅速衰退，甚至喪失,。

3．阿斯伯格綜合征

又稱阿斯伯格癥,，有類似兒童孤獨癥的某些特征，男孩多見,。一般到學齡期7歲左右癥狀才明顯，主要表現(xiàn)為人際交往障礙,、局限,、刻板、重復的興趣和行為方式,。無明顯的言語和智能障礙,。

4．表達性或感受性語言障礙

該類患兒主要表現(xiàn)為語言表達或理解能力的損害，智力水平正?；蚪咏＃ㄖ巧獭?0）,，非言語交流較好，無社會交往的質(zhì)的缺陷和興趣狹窄及刻板重復的行為方式,。

5．兒童精神分裂癥

該癥主要起病于青春前期和青春期,，病前發(fā)育多正常，起病后逐漸出現(xiàn)幻覺,、思維障礙,、情感淡漠或不協(xié)調(diào)、意志活動缺乏,、行為怪異等精神分裂癥癥狀,，從而有助于鑒別。

6．精神發(fā)育遲滯

該障礙患兒無社會交往的質(zhì)的缺陷,，言語水平雖不足但與其智力水平相一致,，無明顯興趣狹窄和刻板重復行為。但是,，如果患兒同時存在孤獨癥的典型癥狀和智力發(fā)育的遲緩,，則兩個診斷均需做出。

治療

治療原則

孤獨癥治療原則：

①早發(fā)現(xiàn),，早治療,。治療年齡越早，改善程度越明顯。

②促進家庭參與,，讓父母也成為治療的合作者或參與者,。患兒本人,、兒童保健醫(yī)生,、患兒父母及老師、心理醫(yī)生和社會應(yīng)共同參與治療過程,，形成綜合治療團隊,。

③堅持以非藥物治療為主，藥物治療為輔,，兩者相互促進的綜合化治療培訓方案,。

④治療方案應(yīng)個體化、結(jié)構(gòu)化和系統(tǒng)化,。根據(jù)患兒病情因人而異地進行治療,，并依據(jù)治療反應(yīng)隨時調(diào)整治療方案。

⑤治療,、訓練的同時要注意患兒的軀體健康,，預(yù)防其他疾病。

⑥堅持治療,，持之以恒,。

關(guān)于孤獨癥治療的幾點共識：

①孤獨癥沒有特效藥物治療。早期診斷早期干預(yù)可以改善孤獨癥的預(yù)后,，因此孤獨癥治療一般認為是年齡越小,、效果越好，但是并沒有一個年齡的截止點,，事實上也存在著部分患者在較大年齡獲得改善,。

②世界各國尤其是發(fā)達國家建立了許多的孤獨癥特殊教育和訓練課程體系，前述幾個主要的訓練方法各有優(yōu)缺點,，尚無證據(jù)表明哪一種療法顯著優(yōu)于另外一種,。各種方法有互相融合的趨勢。

③由于孤獨癥缺乏特效治療,，尚存在數(shù)以百種的另類療法（alternative therapy）,，這些療法缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，使用需慎重,。少部分未經(jīng)特別訓練和治療的孤獨癥兒童有自我改善的可能,，部分療法聲稱的療效可能與此有關(guān)。

治療方法

20世紀80年代以前,，孤獨癥普遍被認為屬不治之癥,。自從1987年Lovaas報道采用應(yīng)用行為分析療法成功“治愈”9例孤獨癥兒童以后，世界各國（主要是美國）相繼建立和發(fā)展起來了許多的孤獨癥教育訓練療法或課程，多數(shù)療法或課程的建立者均聲稱自己的療法取得了顯著的療效,，但是一些療法的療效有夸大之嫌,。

Helfin等將各種孤獨癥療法分為以下4類：

（1）以促進人際關(guān)系為基礎(chǔ)的療法：包括Greenspan建立的地板時光（floor time）療法、Gutstein建立的人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)（relationship development intervention,，RDI）療法,。

（2）以技巧發(fā)展為基礎(chǔ)（skill-based）的干預(yù)療法：包括圖片交換交流系統(tǒng)（picture exchange communication system，PECS）,、行為分解訓練法（discrete trial training,，DTT）。

（3）基于生理學的干預(yù)療法（physiologically oriented intervention）：包括感覺統(tǒng)合訓練,、聽覺統(tǒng)合訓練,、排毒治療與膳食療法。

（4）綜合療法,，孤獨癥以及相關(guān)障礙兒童治療教育課程（Treatment and education of autistic and related communication handicapped children,，TEACCH）、應(yīng)用行為分析療法（applied behavioral analysis,，ABA）屬于這一類。

以下將對常見干預(yù)療法作一簡單介紹,。

1．TEACCH

TEACCH是由美國北卡羅來那大學Schopler建立的一套主要針對孤獨癥兒童的綜合教育方法,，是現(xiàn)時在歐美國家獲得較高評價的孤獨癥訓練課程。該方法主要針對孤獨癥兒童在語言,、交流以及感知覺運動等各方面所存在的缺陷有針對性地進行教育,，核心是增進孤獨癥兒童對環(huán)境,、教育和訓練內(nèi)容的理解和服從。該課程根據(jù)孤獨癥兒童能力和行為的特點設(shè)計個體化的訓練內(nèi)容,。訓練內(nèi)容包含兒童模仿,、粗細運動,、知覺能力,、認知,、手眼協(xié)調(diào),、語言理解和表達,、生活自理、社交以及情緒情感等各個方面,。強調(diào)訓練場地或家庭家具的特別布置,、玩具及其有關(guān)物品的特別擺放,；注重訓練程序的安排和視覺提示；在教學方法上充分運用語言,、身體姿勢,、提示、標簽,、圖表,、文字等各種方法增進兒童對訓練內(nèi)容的理解和掌握；同時運用行為強化原理和其他行為矯正技術(shù)幫助兒童克服異常行為,，增加良好行為,。課程可以在有關(guān)機構(gòu)開展，也可在家庭中進行,。

2．ABA

1987年Lovaas報道對一組19例孤獨癥兒童采用ABA療法干預(yù)2年,，結(jié)果有9例基本恢復正常，其他兒童也有不同程度的好轉(zhuǎn),，這一報道引起了轟動,。其后許多研究者重復了ABA，也獲得了不同程度的成功,。早期報道ABA對高功能孤獨癥有較好療效,，認為該療法對各類廣泛性發(fā)育障礙（PDD）兒童均有很好的療效。Lovaas的研究對象主要是3歲左右的孤獨癥兒童,，這是取得良好療效的重要因素,。但是認為即使對于年齡較大的孤獨癥兒童,，ABA仍然有很高的應(yīng)用價值,。ABA采用行為塑造原理,，以正性強化為主促進孤獨癥兒童各項能力發(fā)展。傳統(tǒng)上，ABA的核心部分是任務(wù)分解技術(shù),，典型任務(wù)分解技術(shù)有4個步驟：訓練者發(fā)出指令,、兒童的反應(yīng),、對兒童反應(yīng)的應(yīng)答,、停頓。具體包括：（1）任務(wù)分析與分解,；（2）分解任務(wù)強化訓練,，在一定的時間內(nèi)只進行某分解任務(wù)的訓練；（3）獎勵（正性強化）任務(wù)的完成,，每完成一個分解任務(wù)都必須給予強化（reinforce），強化物主要是食品,、玩具和口頭或身體姿勢表揚,，強化隨著進步逐漸隱退,；（4）提示（prompt）和提示漸隱（fade），根據(jù)兒童的發(fā)展情況給予不同程度的提示或幫助,，隨著所學內(nèi)容的熟練又逐漸減少提示和幫助,；（5）間歇（intertrial interval），在兩個分解任務(wù)訓練之間需要短暫的休息,。訓練要求個體化,、系統(tǒng)化、嚴格性,、一致性,、科學性。要保證治療應(yīng)該具有一定的強度,，每周20-40h,，每天1-3次，每次3h?，F(xiàn)代ABA技術(shù)逐漸融合其他技術(shù)強調(diào)情感人際發(fā)展,。

3．RDI和地板時光

隨著對孤獨癥神經(jīng)心理學機制的研究深入，心理理論（theory of mind）缺陷逐漸被認為是孤獨癥的核心缺陷之一,，所謂心理理論缺陷主要指孤獨癥兒童缺乏對他人心理的推測能力,。患兒因此表現(xiàn)為缺乏目光接觸,、不能形成共同注意（joint attention）,、不能分辨別人的面部表情因而不能形成社會參照能力、不能和他人分享感覺和經(jīng)驗,，因此不能形成與親人之間的感情連接和友誼等,。鑒于此，Gutstein建立了“提高患兒對他人心理理解能力”的RDI,，Gutstein認為正常兒童人際關(guān)系發(fā)展的規(guī)律和次序是：目光注視-社會參照,，互動-協(xié)調(diào)-情感經(jīng)驗分享-享受友情，他依此為孤獨癥兒童設(shè)計了一套有數(shù)百個活動組成的訓練項目,，活動由父母或訓練者主導,，內(nèi)容包括各種互動游戲，例如目光對視,、表情辨別,、捉迷藏、“兩人三腿”,、拋接球等,，訓練中要求訓練師或父母表情豐富夸張但不失真實，語調(diào)抑揚頓挫。Gutstein聲稱RDI方法取得了顯著成功,。

與RDI相比,，由Greenspan建立的地板時光訓練體系也是以人際關(guān)系以及社會交往作為訓練的主體，但是與RDI不同的是,，在地板時光訓練中,，教師或家長是根據(jù)患兒的活動和興趣決定訓練的內(nèi)容，在訓練中,，父母或老師一方面配合孩子的活動,，同時在訓練中不斷制造變化、驚喜,、困難,，引導孩子在自由愉快的時光中建立解決問題的能力，并進而發(fā)展社會交往能力,，訓練活動不限于固定的課室,，而是在日常生活的各個時段。這樣的訓練對家長或教師的要求其實更高,。這一方法在美國也獲得較高評價,。

4．感覺統(tǒng)合訓練

感覺統(tǒng)合訓練療法是由美國Ayres創(chuàng)立，起初主要應(yīng)用于兒童多動癥和兒童學習障礙的治療,，孤獨癥兒童普遍存在感知覺方面的異常,，因此該方法也廣泛運用于孤獨癥兒童的治療。該療法主要運用滑板,、秋千,、平衡木等游戲設(shè)施對兒童進行訓練，有報道和觀察稱對于減少孤獨癥兒童的多動行為,、增加語言等有一定療效,。此外類似于感覺統(tǒng)合訓練的療法還包括聽覺統(tǒng)合訓練、音樂治療,、捏脊治療,、擠壓療法、擁抱治療,、觸摸治療,。感覺統(tǒng)合訓練治療的療效在國外存在爭議，未被主流醫(yī)學所認可,。

5．藥物治療

無特效藥可以治愈孤獨癥,，但以下藥物可能改善該癥的部分癥狀，并有利于教育訓練,。具體包括：

（1）抗精神病藥

常用氟哌啶醇（0.5mg-4.0mg/日）,、硫利噠嗪（12.5mg-50mg/日）,、舒必利（100mg-400mg/日）。前兩者可減輕多動,、沖動,、自語、自傷和刻板行為,，穩(wěn)定患兒情緒；舒必利則可改善孤僻,、退縮,，使患兒活躍、言語量增多,，并改善情緒,。以上藥物均需從小量開始服用，根據(jù)癥狀改善情況和藥物不良反應(yīng)逐漸加量,。尚有報道利培酮,、奧氮平、喹硫平,、阿立哌唑也可改善該癥的部分癥狀,，但此方面有待于進一步研究和探討。

（2）抗抑郁藥

該類藥可改善該癥的刻板重復行為,，改善情緒,，并緩解強迫癥狀?？蛇x用氯丙帕明（25mg-150mg/日）,、舍曲林（25mg-150mg/日）、氟伏沙明（50-200mg/日）等,。該類藥也應(yīng)從小量開始服用,，根據(jù)癥狀改善情況和藥物不良反應(yīng)逐漸加量。

（3）中樞興奮藥或可樂定

適用于伴有注意障礙及多動癥狀的患兒,。用藥方法參見注意缺陷與多動障礙中有關(guān)內(nèi)容,。

（4）改善和促進腦細胞功能藥

同精神發(fā)育遲滯中有關(guān)內(nèi)容。

6．孤獨癥教育訓練中家庭的作用

孤獨癥的教育訓練并不完全是一個醫(yī)學問題,，家庭的社會經(jīng)濟狀況以及父母心態(tài),、環(huán)境或社會的支持和資源均對孩子的頂后產(chǎn)生影響。采用綜合性教育和訓練,，輔以藥物,，孤獨癥兒童的預(yù)后可以有顯著的改善，相當一部分的兒童可能獲得獨立生活,、學習和工作的能力,，尤其是阿斯伯格綜合征和高功能孤獨癥兒童。在教育或訓練過程中應(yīng)該堅持3個原則：（1）對孩子行為寬容和理解；（2）異常行為的矯正,；（3）特別能力的發(fā)現(xiàn),、培養(yǎng)和轉(zhuǎn)化。訓練應(yīng)該以家庭為中心,，同時注意充分利用社會資源,，開辦日間訓練和教育機構(gòu)，在對患兒訓練的同時,，也向家長傳播有關(guān)知識,，是孤獨癥教育和治療的主要措施。父母需要接受事實,，克服心理不平衡狀況,，妥善處理孩子的教育訓練與父母生活工作的關(guān)系?；瘣坌?、耐心、恒心為動力,，積極投入到孩子的教育,、訓練和治療活動中，并和醫(yī)生建立長期的咨詢合作關(guān)系,。

預(yù)防

預(yù)防是降低孤獨癥出生風險的重要措施,。在女性懷孕早期，即胚胎神經(jīng)管形成和發(fā)育期,，應(yīng)避免濫用藥,，特別是抗癲癇類藥物；避免病毒性感染,；避開冷熱溫差變化較大的環(huán)境,；以及避免受重大精神刺激和創(chuàng)傷等。

疾病預(yù)后

該障礙為慢性病程,，預(yù)后較差,，約2/3患兒成年后無法獨立生活，需要終生照顧和養(yǎng)護,。影響預(yù)后的因素主要包括：智商,、5歲時有無交流性語言、教育訓練情況,。如能早期進行有計劃的醫(yī)療和矯治教育,、并能長期堅持，有助于改善預(yù)后,。

服務(wù)規(guī)范

2022年9月,，國家衛(wèi)健委印發(fā)《0～6歲兒童孤獨癥篩查干預(yù)服務(wù)規(guī)范（試行）》,。