子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性,。子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一,，每年有接近20萬的新發(fā)病例，并是導(dǎo)致死亡的第三位常見婦科惡性腫瘤（僅次于卵巢癌和宮頸癌）,。其發(fā)病與生活方式密切相關(guān),，發(fā)病率在各地區(qū)有差異，在北美和歐洲其發(fā)生率僅次于乳腺癌,、肺癌,、結(jié)直腸腫瘤，高居女性生殖系統(tǒng)癌癥的首位,。在我國,，隨著社會的發(fā)展和經(jīng)濟條件的改善,，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率亦逐年升高，僅次于宮頸癌,，居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位,。

病因

子宮內(nèi)膜癌的原因迄今尚不明確，一般認(rèn)為,，子宮內(nèi)膜癌根據(jù)發(fā)病機制和生物學(xué)行為特點可分為雌激素依賴型（I型）和非雌激素依賴型（II型）,。雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌絕大部分為子宮內(nèi)膜樣癌，少部分為黏液腺癌,；非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌包括漿液性癌,，透明細(xì)胞癌等。

臨床表現(xiàn)

1.癥狀

極早期患者可無明顯癥狀,，僅在普查或婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn),。一旦出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為：

（1）出血 不規(guī)則陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀,，常為少量至中等量的出血,。在年輕女性或圍絕經(jīng)期婦女常誤認(rèn)為是月經(jīng)不調(diào)而被忽視。在絕經(jīng)后女性多表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性陰道出血,。有些患者僅表現(xiàn)為絕經(jīng)后少量陰道血性分泌物。晚期患者在出血中可能混有爛肉樣組織,。

（2）陰道排液 部分患者有不同程度的陰道排液,。在早期可表現(xiàn)為稀薄的白色分泌物或少量血性白帶，如果合并感染或癌灶壞死,，可有膿性分泌物伴有異味,。有時陰道排液中可伴有組織樣物。

（3）疼痛 癌灶和其引發(fā)的出血或感染可刺激子宮收縮,，引起陣發(fā)性下腹痛,。絕經(jīng)后女性由于宮頸管狹窄導(dǎo)致宮腔分泌物引流不暢，繼發(fā)感染導(dǎo)致宮腔積膿,，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重下腹痛伴發(fā)熱,。腫瘤晚期時癌組織浸潤穿透子宮全層，或侵犯子宮旁結(jié)締組織,、宮頸旁韌帶,、膀胱、腸管或浸潤壓迫盆壁組織或神經(jīng)時可引起持續(xù)性,，逐漸加重的疼痛,，可同時伴腰骶痛或向同側(cè)下肢放射。

（4）腹部包塊 早期內(nèi)膜癌一般不能觸及腹部包塊,。如內(nèi)膜癌合并較大子宮肌瘤,，或晚期發(fā)生宮腔積膿,、轉(zhuǎn)移到盆腹腔形成巨大包塊（如卵巢轉(zhuǎn)移時）時可能在腹部觸及包塊，一般為實性,，活動度欠佳,，有時有觸痛。

（5）其他 腫瘤晚期病灶浸潤壓迫髂血管可引起同側(cè)下肢水腫疼痛,；病灶浸潤壓迫輸尿管引起同側(cè)腎盂,、輸尿管積水，甚至導(dǎo)致腎萎縮,；持續(xù)出血可導(dǎo)致繼發(fā)貧血,；長期腫瘤消耗可導(dǎo)致消瘦、發(fā)熱,、惡病質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn),。

2.體征

（1）全身表現(xiàn) 早期患者可無臨床癥狀。但很多患者同時合并肥胖,、高血壓和/或糖尿?。婚L期出血患者可繼發(fā)貧血,；合并宮腔積膿者可有發(fā)熱,；晚期患者可觸及腹部包塊，下肢水腫或出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài),。晚期患者可于鎖骨上,、腹股溝等處觸及腫大或融合的淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移灶。

（2）婦科檢查 早期患者常無明顯異常,。宮頸常無特殊改變,，如果癌灶脫落，有時可見癌組織從宮頸口脫出,。子宮可正?；虼笥谙鄳?yīng)年齡，合并肌瘤或?qū)m腔積膿時,，子宮可有增大,。晚期宮旁轉(zhuǎn)移時子宮可固定不動。有卵巢轉(zhuǎn)移或合并分泌雌激素的卵巢腫瘤時卵巢可觸及增大,。

檢查

1.B超檢查

B超檢查可以了解子宮大小,、子宮內(nèi)膜厚度、有無回聲不均或?qū)m腔內(nèi)贅生物,，有無肌層浸潤及其程度等,，其診斷符合率達80%以上。由于子宮內(nèi)膜癌患者肥胖者甚多,，因此經(jīng)陰道超聲比經(jīng)腹部超聲更具優(yōu)勢,。由于B超檢查方便及無創(chuàng),，因此成為診斷子宮內(nèi)膜癌最常規(guī)的檢查，也是初步篩查的方法,。

2.分段診刮

是確診子宮內(nèi)膜癌最常用,、最有價值的方法。不僅可以明確是否為癌,，子宮內(nèi)膜癌是否累及宮頸管,，還可鑒別子宮內(nèi)膜癌和子宮頸腺癌，從而指導(dǎo)臨床治療,。對于圍絕經(jīng)期陰道大量出血或出血淋漓不斷的患者,，分段診刮還可以起到止血的作用。分段診刮的標(biāo)本需要分別標(biāo)記送病理學(xué)檢查,，以便確診或排除子宮內(nèi)膜癌,。

3.宮腔鏡檢查

宮腔鏡下可直接觀察宮腔及宮頸管有無癌灶存在，癌灶部位,、大小,、病變范圍，及宮頸管有否受累等,；直視下對可疑病變?nèi)〔幕顧z,，有助于發(fā)現(xiàn)較小的或較早期的病變，減少了對子宮內(nèi)膜癌的漏診率,。宮腔鏡直視下活檢準(zhǔn)確率接近100%,。宮腔鏡檢查和分段診刮均有發(fā)生出血、感染,、子宮穿孔,、宮頸裂傷,、人流綜合反應(yīng)等并發(fā)癥,，宮腔鏡檢查尚有發(fā)生水中毒等風(fēng)險。對于宮腔鏡檢查是否可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌播散尚有爭議,，目前大部分研究認(rèn)為宮腔鏡檢查不會影響子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后,。

4.細(xì)胞學(xué)檢查

可通過宮腔刷、宮腔吸引涂片等方法獲取子宮內(nèi)膜標(biāo)本,，診斷子宮內(nèi)膜癌,，但其陽性率低，不推薦常規(guī)應(yīng)用,。

5.磁共振成像（MRI）

MRI可較清晰地顯示子宮內(nèi)膜癌的病灶大小,、范圍，肌層浸潤以及盆腔與腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等,，從而較準(zhǔn)確估計腫瘤分期,。CT對于軟組織的分辨率略低于MRI,，因此在具有條件的醫(yī)院，應(yīng)用MRI術(shù)前評估者較多,。

6.腫瘤標(biāo)志物CA125

在早期內(nèi)膜癌患者中一般無升高,，有子宮外轉(zhuǎn)移者，CA125可明顯升高,，并可作為該患者的腫瘤標(biāo)志物,，檢測病情進展和治療效果。

診斷

根據(jù)患者的病史,、癥狀和體征,，常提示臨床醫(yī)生高度警惕子宮內(nèi)膜癌。確診內(nèi)膜癌的依據(jù)是組織病理學(xué)檢查,。

1.病史和臨床表現(xiàn)

對于絕經(jīng)后陰道出血,、圍絕經(jīng)期異常出血或排液的患者，必須首先排除內(nèi)膜癌和宮頸癌后才能按照良性疾病處理,。對具有如下高危因素的患者尤應(yīng)高度重視：有子宮內(nèi)膜癌發(fā)病高危因素者,，如伴有高血壓、糖尿病,、肥胖的患者,，多囊卵巢綜合征、不育,，絕經(jīng)延遲者,；有長期應(yīng)用雌激素、他莫西芬或有其他雌激素增高的疾病史者,；有乳腺癌,、子宮內(nèi)膜癌家族史者。

2.相關(guān)檢查

結(jié)合B超,、宮腔鏡檢查,、細(xì)胞學(xué)檢查及MRI等輔助檢查進行診斷。

鑒別診斷

子宮內(nèi)膜癌最常見的癥狀是絕經(jīng)后出血或圍絕經(jīng)期出血,，因此需與其他引起陰道出血的疾病相鑒別：

1.功能失調(diào)性子宮出血

圍絕經(jīng)期功血以經(jīng)期延長,、經(jīng)量增多或陰道不規(guī)則出血為特點，與子宮內(nèi)膜癌癥狀相同,，因此對于此類患者,，即使婦科檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，亦應(yīng)行分段診刮病理學(xué)檢查排除內(nèi)膜癌變方可對癥治療,。對于存在陰道不規(guī)則出血的年輕女性,，特別是合并不孕、月經(jīng)稀發(fā)或多囊卵巢綜合癥的患者亦應(yīng)謹(jǐn)慎，如B超子宮內(nèi)膜增厚或回聲不均,，亦應(yīng)行分段診刮排除子宮內(nèi)膜癌或癌前病變,。

2.老年性陰道炎

常見于絕經(jīng)后女性，表現(xiàn)為血性白帶,。查體陰道黏膜萎縮變薄,，充血，有出血點,，伴炎性分泌物,，對癥治療后可好轉(zhuǎn)。對此類患者,，需先行B超排除內(nèi)膜病變,、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變后方可按老年性陰道炎處理。

3.老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿

常表現(xiàn)為陰道排出膿液,、血性或膿血性排液,，患者可有發(fā)熱，子宮多增大變軟,，有壓痛,。擴張宮口后有膿液流出，分段診刮僅見炎性浸潤組織,。對于老年女性,，宮腔積膿常與子宮頸管癌或子宮內(nèi)膜癌并存，鑒別時必須注意,。

4.子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下子宮肌瘤

表現(xiàn)為月經(jīng)過多或經(jīng)期延長,，或出血同時伴有陰道排液或血性分泌物，臨床表現(xiàn)與內(nèi)膜癌十分相似,?？尚蠦超，宮腔鏡檢查及息肉或肌瘤切除以及分段診刮確診并治療,。

5.宮頸管癌,、子宮肉瘤及輸卵管癌

與內(nèi)膜癌一樣，同樣表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血及排液,。宮頸管腺癌可有宮頸管增粗,、變硬呈桶狀,，可通過分段診刮,、病理學(xué)檢查及免疫組化確診。子宮肉瘤有子宮短期內(nèi)增大,，變軟,，查體觸及子宮包塊，彩色超聲多普勒檢查有助診斷,。輸卵管癌以陣發(fā)性陰道排液,、陰道出血,、腹痛為主要癥狀，查體可觸及附件區(qū)包塊,，B超或腹腔鏡檢查有助確診,。

治療

子宮內(nèi)膜癌的治療原則，應(yīng)根據(jù)患者的年齡,、身體狀況,、病變范圍和組織學(xué)類型，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?。因?nèi)膜癌絕大多數(shù)為腺癌,，對放射治療不甚敏感，故治療以手術(shù)為主,，其他尚有放療,、化療等綜合治療。早期患者以手術(shù)為主,，按照手術(shù)-病理分期的結(jié)果及復(fù)發(fā)高危因素選擇輔助治療,；晚期患者采用手術(shù)、放療與化療綜合治療,。

1.手術(shù)

手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌最主要的治療方法,。對于早期患者，手術(shù)目的為手術(shù)-病理分期,，準(zhǔn)確判斷病變范圍及預(yù)后相關(guān),，切除病變的子宮和可能存在的轉(zhuǎn)移病灶，決定術(shù)后輔助治療的選擇,。手術(shù)步驟一般包括腹腔沖洗液檢查,、筋膜外全子宮切除、雙側(cè)卵巢和輸卵管切除,、盆腔淋巴結(jié)清掃 /-腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),。對于低危組（Ia期，G1-2）的患者是否需行淋巴結(jié)清掃術(shù)尚有爭議,，支持者認(rèn)為術(shù)前,、術(shù)后病理類型和分化程度可能不一致，且術(shù)中冰凍對肌層浸潤判斷也可能有誤差,；反對者認(rèn)為早期癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低,，不行淋巴結(jié)清掃可以避免更多手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)可采用開腹或腹腔鏡來完成,。對II期患者,，術(shù)式應(yīng)為改良子宮廣泛切除（子宮頸癌子宮切除術(shù)II類術(shù)式），應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后根據(jù)復(fù)發(fā)因素再選擇放療,。III期或IV期亦應(yīng)盡量縮瘤,，為術(shù)后放化療創(chuàng)造條件。相當(dāng)一部分早期子宮內(nèi)膜癌患者可僅通過規(guī)范的手術(shù)即得以治愈,，但對經(jīng)手術(shù)-病理分期具有復(fù)發(fā)高危因素的或者晚期患者,，術(shù)后需要給予一定的輔助治療。由于子宮內(nèi)膜癌患者常年紀(jì)較大,，且有較多合并癥,，如高血壓、糖尿病,、肥胖以及其他心腦血管疾病等,，因此對于具體患者需要詳細(xì)評估其身體耐受情況，給予個體化治療,。

2.放療

是治療子宮內(nèi)膜癌有效的方法之一,。單純放療僅適用于年老體弱及有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能耐受手術(shù)或禁忌手術(shù)者，以及Ⅲ期以上不宜手術(shù)者,，包括腔內(nèi)及體外照射,。術(shù)前放療很少采用，但對于陰道大量出血,，一般情況差,、合并癥多、短期內(nèi)無法耐受手術(shù)的患者可以先行放療止血并控制疾病進展,。待患者一般情況好轉(zhuǎn)后可行全子宮 雙附件切除術(shù),。術(shù)前放療以腔內(nèi)放療為主。術(shù)后輔助放療在臨床應(yīng)用較多,，術(shù)后放療指征：手術(shù)探查有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,；子宮肌層浸潤大于1/2或G2，G3,；特殊組織學(xué)類型,，如漿液性癌、透明細(xì)胞癌等,；陰道切緣癌殘留等,。上述前三種情況給予全盆腔照射，最后一種情況需補充腔內(nèi)放療,。目前放療多合并化療增敏,，又稱為放化療。

3.化療

化療很少單獨應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的治療,，多用于特殊類型的子宮內(nèi)膜癌,，如漿液性、透明細(xì)胞癌等,；或是復(fù)發(fā)病例,；或是具有復(fù)發(fā)高危因素的手術(shù)后患者，如G3,，ER/PR陰性者,。化療中主要應(yīng)用的藥物有鉑類,、紫杉醇以及阿霉素類藥物,，如多柔比星等。目前多采用聯(lián)合化療,，化療方案有AP,、TP、TAP等,。

4.激素治療

適應(yīng)證：晚期或復(fù)發(fā)患者,；保留生育能力的子宮內(nèi)膜癌患者；保守性手術(shù)聯(lián)合大劑量孕激素保留卵巢功能,；具有高危因素患者的術(shù)后輔助治療,。禁忌證：肝腎功能不全；嚴(yán)重心功能不全,；有血栓病史,；糖尿病患者；精神抑郁者,；對孕激素過敏者,；腦膜瘤患者。目前尚無公認(rèn)的孕激素治療方案,，一般主張單獨應(yīng)用大劑量孕激素,，如醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮,、17-羥已酸孕酮,、和18-甲基炔諾酮等。一般認(rèn)為應(yīng)用時間不應(yīng)少于1～2年,。大劑量孕激素在病理標(biāo)本免疫組化孕激素受體陽性者中效果較好,，對保留生育功能者有效率可達80%，對治療晚期或復(fù)發(fā)患者總反應(yīng)率為15%～25%,。對于孕激素受體陰性者可加用三苯氧胺,，逆轉(zhuǎn)受體陰性情況，提高治療效果,。孕激素類藥物常見的副反應(yīng)有輕度水鈉潴留和消化道反應(yīng),，其他可有高血壓,、痤瘡、乳腺痛等,。

5.中醫(yī)藥治療

手術(shù)和放化療后可給予患者中醫(yī)中藥治療,，固本扶正，提高患者的機體免疫力,。

預(yù)防

1.因子宮內(nèi)膜癌病因尚不明確,，目前尚不能預(yù)防其發(fā)生，因此,，重點應(yīng)放在早期發(fā)現(xiàn),、早期治療上。對絕經(jīng)后出血,，更年期月經(jīng)紊亂應(yīng)注意排除子宮內(nèi)膜癌的可能,，對年輕婦女月經(jīng)紊亂治療無效者，亦應(yīng)及時做B超檢查和子宮內(nèi)膜檢查,。重視子宮內(nèi)膜癌的癌前病變,，對已證實有子宮內(nèi)膜不典型增生等癌前病變者，根據(jù)患者情況宜行全子宮切除術(shù),，有生育要求者應(yīng)及時給予大劑量孕激素治療并監(jiān)測病情變化,。

2.嚴(yán)格掌握激素替代治療的適應(yīng)證，并合理使用,，對更年期及絕經(jīng)后婦女更應(yīng)慎用,。對有子宮的婦女，在應(yīng)用雌激素的同時宜適當(dāng)應(yīng)用孕激素保護子宮內(nèi)膜,，并嚴(yán)密監(jiān)測,。

3.改變生活習(xí)慣，節(jié)制飲食,，加強鍛煉,，通過控制高血壓、糖尿病,、肥胖等“富貴病”的發(fā)生減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率,。

風(fēng)險

澳大利亞科研人員的一項新研究發(fā)現(xiàn)，懷孕有助于降低女性患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險,，懷孕次數(shù)越多,，患這種癌的風(fēng)險越小。

澳大利亞伯格霍弗醫(yī)學(xué)研究所的科研人員在新一期《國際癌癥雜志》上報告說,，他們分析了全球30項相關(guān)研究獲得的懷孕數(shù)據(jù),，分析對象包括近1.7萬名患有子宮內(nèi)膜癌的女性和近4萬名從未患過該病的女性。

主導(dǎo)這項研究的佩妮洛普·韋布教授說,，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,，在一定的懷孕次數(shù)內(nèi),，每增加一次足月懷孕，就能使女性患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險降低約15%,；誕下雙胞胎或多胞胎并不能額外降低患該癌的風(fēng)險,。

研究人員認(rèn)為，這一研究意味著懷孕后期較高的孕酮水平,，以及未足月懷孕女性在懷孕初期的某些生理變化,，都可能有助降低她們患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險,。

韋布表示,，有必要對這項研究反映出的保護效應(yīng)做進一步探究，從中甄別出降低子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險的關(guān)鍵因素,，助力攻克這一癌癥,。