胃癌（gastric carcinoma）是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別,，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高,。好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2：1,。由于飲食結(jié)構(gòu)的改變,、工作壓力增大以及幽門螺桿菌的感染等原因，使得胃癌呈現(xiàn)年輕化傾向,。胃癌可發(fā)生于胃的任何部位,，其中半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部，胃大彎,、胃小彎及前后壁均可受累,。絕大多數(shù)胃癌屬于腺癌，早期無明顯癥狀,，或出現(xiàn)上腹不適,、噯氣等非特異性癥狀，常與胃炎,、胃潰瘍等胃慢性疾病癥狀相似,，易被忽略，因此,，我國胃癌的早期診斷率仍較低,。胃癌的預(yù)后與胃癌的病理分期、部位,、組織類型,、生物學(xué)行為以及治療措施有關(guān)。

病因

1.地域環(huán)境及飲食生活因素

胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別,，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高,。長期食用熏烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高,，與食品中亞硝酸鹽,、真菌毒素,、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關(guān),；吸煙者的胃癌發(fā)病危險較不吸煙者高50%。

2.幽門螺桿菌(Hp)感染

我國胃癌高發(fā)區(qū)成人Hp感染率在60%以上,。幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌,；Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥加上環(huán)境致病因素加速黏膜上皮細(xì)胞的過度增殖,，導(dǎo)致畸變致癌；幽門螺桿菌的毒性產(chǎn)物CagA,、VacA可能具有促癌作用,，胃癌患者中抗CagA抗體檢出率較一般人群明顯為高。

3.癌前病變

胃疾病包括胃息肉,、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃,，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生,，有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。癌前病變系指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理變化,。胃黏膜上皮的異型增生屬于癌前病變,，根據(jù)細(xì)胞的異型程度，可分為輕,、中,、重三度，重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時很難區(qū)分,。

4.遺傳和基因

遺傳與分子生物學(xué)研究表明,，胃癌患者有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對照組高4倍。胃癌的癌變是一個多因素,、多步驟,、多階段發(fā)展過程，涉及癌基因,、抑癌基因,、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的,。

分類

1.按大體形態(tài)分類

（1）早期胃癌是指癌組織局限于胃黏膜和黏膜下層的胃癌,，按肉眼形態(tài)可分為隆起型、平坦型和凹陷型,。

（2）進(jìn)展期胃癌是指癌組織浸潤深度已超越黏膜下層的胃癌,，又可分為息肉型、局限潰瘍型,、浸潤潰瘍型和彌漫浸潤型四類,。

2.組織病理學(xué)分類

可分為腺癌、腺鱗癌,、鱗癌,、類癌等，絕大多數(shù)是胃腺癌。按組織結(jié)構(gòu)不同,，腺癌還可分為乳頭狀癌,、管狀腺癌、低分化腺癌,、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌,。按細(xì)胞分化程度不同，可分為高分化,、中分化,、低分化3種。按組織起源可分為腸型和胃型（彌漫型）,。

3.按發(fā)病部位分類

可分為胃底賁門癌,、胃體癌、胃竇癌等,，不同部位的胃癌決定手術(shù)術(shù)式的不同,。

臨床表現(xiàn)

早期胃癌多數(shù)患者無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心,、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀,，難以引起足夠的重視。隨著腫瘤的生長,，影響胃功能時才出現(xiàn)較為明顯的癥狀,，但均缺乏特異性。

疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床癥狀,?；颊叱Ｓ休^為明確的上消化道癥狀，如上腹不適,、進(jìn)食后飽脹,，隨著病情進(jìn)展上腹疼痛加重，食欲下降,、乏力,。根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特殊表現(xiàn),。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難,；幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn)。

當(dāng)腫瘤破壞血管后,，可有嘔血,、黑便等消化道出血癥狀；如腫瘤侵犯胰腺被膜,，可出現(xiàn)向腰背部放射的持續(xù)性疼痛,；如腫瘤潰瘍穿孔則可引起劇烈疼痛甚至腹膜刺激征象,；腫瘤出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸,；遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,，可在左鎖骨上觸及腫大的淋巴結(jié),。

晚期胃癌患者?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦,、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn),。

轉(zhuǎn)移途徑

胃癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移有以下途徑：

1.直接浸潤

賁門胃底癌易侵及食管下端，胃竇癌可向十二指腸浸潤,。分化差浸潤性生長的胃癌突破漿膜后,，易擴(kuò)散至網(wǎng)膜、結(jié)腸,、肝,、胰腺等鄰近器官。

2.血行轉(zhuǎn)移

發(fā)生在晚期,，癌細(xì)胞進(jìn)入門靜脈或體循環(huán)向身體其他部位播散,，形成轉(zhuǎn)移灶。常見轉(zhuǎn)移的器官有肝,、肺,、胰、骨骼等處,，以肝轉(zhuǎn)移為多,。

3.腹膜種植轉(zhuǎn)移

當(dāng)胃癌組織浸潤至漿膜外后，腫瘤細(xì)胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上,，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),。腹膜種植最易發(fā)生于上腹部，腸系膜上,。直腸,、膀胱處的種植是胃癌晚期的征象。直腸前凹的轉(zhuǎn)移癌,，直腸指檢可以發(fā)現(xiàn),。女性胃癌患者可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤。

4.淋巴轉(zhuǎn)移

是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑,，進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%左右,，早期胃癌也可有淋巴轉(zhuǎn)移。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和癌灶的浸潤深度呈正相關(guān),。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常是循序逐步漸進(jìn),，但也可發(fā)生跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移，即第一站無轉(zhuǎn)移而第二站有轉(zhuǎn)移。終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部,。

檢查

1.X線鋇餐檢查

數(shù)字化X線胃腸造影技術(shù)的應(yīng)用，仍為診斷胃癌的常用方法,。常采用氣鋇雙重造影,，通過黏膜相和充盈相的觀察作出診斷。早期胃癌的主要改變?yōu)轲つは喈惓?，進(jìn)展期胃癌的形態(tài)與胃癌大體分型基本一致,。

2.纖維胃鏡檢查

直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織作病理學(xué)檢查,，是診斷胃癌的最有效方法,。采用帶超聲探頭的纖維胃鏡，對病變區(qū)域進(jìn)行超聲探測成像,，有助于了解腫瘤浸潤深度以及周圍臟器和淋巴結(jié)有無侵犯和轉(zhuǎn)移,。

3.腹部超聲

在胃癌診斷中，腹部超聲主要用于觀察胃的鄰近臟器（特別是肝,、胰）受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況,。

4.螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查

多排螺旋CT掃描結(jié)合三維立體重建和模擬內(nèi)腔鏡技術(shù)，是一種新型無創(chuàng)檢查手段,，有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期,。利用胃癌組織對于氟和脫氧-D-葡萄糖（FDG）的親和性，采用正電子發(fā)射成像技術(shù)（PET）可以判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況,，準(zhǔn)確性較高,。

5.腫瘤標(biāo)記物

血清CEA、CA50,、CA72-4,、CA19-9等腫瘤相關(guān)抗原可升高，但敏感性和特異性均不高,，有助于判別腫瘤的預(yù)后及化療的療效,。

診斷

病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查符合胃癌特點(diǎn),，且X線氣鋇雙重造影或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)占位性病變,，即可臨床診斷胃癌，但最終確診胃癌還須根據(jù)活組織檢查或細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果,。凡有下列情況者,，及時進(jìn)行全面檢查：

1.胃潰瘍患者經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療而癥狀仍無好轉(zhuǎn)者；

2.40歲以后出現(xiàn)中上腹不適或疼痛,，無明顯節(jié)律性并伴有明顯食欲缺乏和消瘦者,；

3.年齡40歲以上，既往有慢性萎縮性胃炎或不典型增生,，近期癥狀加重者,；

4.既往有慢性胃病史，大便潛血檢查,，發(fā)現(xiàn)便潛血陽性,，持續(xù)2周以上者；

5.胃息肉大于2cm者,。

通過胃鏡檢查及活檢獲得胃癌定性診斷后,，還需進(jìn)行一系列影像學(xué)檢查,，進(jìn)行胃癌的分期診斷（TNM分期）,。準(zhǔn)確的分期對制定合理的治療方案、判斷預(yù)后,、評價療效甚為重要,。TNM分期主要通過描述原發(fā)胃癌病灶的浸潤深度（T）,、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）,、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）狀況,，再根據(jù)T、N,、M的不同分期的組合來確定總分期（0，Ⅰ～Ⅳ期）,，分期越高，病情越晚,、生存期越短。

治療

1.手術(shù)治療

（1）根治性手術(shù) 原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部,，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道,。

（2）姑息性手術(shù) 原發(fā)灶無法切除,，為了減輕由于梗阻、穿孔,、出血等并發(fā)癥引起的癥狀而作的手術(shù),，如胃空腸吻合術(shù),、空腸造口、穿孔修補(bǔ)術(shù)等,。

2.化療

用于根治性手術(shù)的術(shù)前,、術(shù)中和術(shù)后,，延長生存期,。晚期胃癌患者采用適量化療，能減緩腫瘤的發(fā)展速度,，改善癥狀,，有一定的近期效果。早期胃癌根治術(shù)后原則上不必輔助化療,，有下列情況者應(yīng)行輔助化療：病理類型惡性程度高；癌灶面積大于5厘米,；多發(fā)癌灶；年齡低于40歲,。進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后,、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者需要化療,。

常用的胃癌化療給藥途徑有口服給藥、靜脈,、腹膜腔給藥,、動脈插管區(qū)域灌注給藥等。常用的口服化療藥有替加氟,、優(yōu)福定,、氟鐵龍等。常用的靜脈化療藥有氟尿嘧啶,、絲裂霉素,、順鉑、阿霉,、依托泊苷、甲酰四氫葉酸鈣等,。近年來紫杉醇,、草酸鉑,、拓?fù)涿敢种苿⑾Ａ_達(dá)等新的化療藥物用于胃癌治療,。

3.靶向治療

靶向治療可針對性地?fù)p傷癌細(xì)胞,，減輕正常細(xì)胞損害。胃癌靶向治療藥物種類及作用均有限,。靶向治療藥物主要有表皮生長因子受體抑制劑,、血管生成抑制劑、細(xì)胞周期抑制劑,、細(xì)胞凋亡促進(jìn)劑,、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑等。

4.其他治療

胃癌的免疫治療包括非特異生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑如卡介苗,、香菇多糖等,；細(xì)胞因子如白介素、干擾素,、腫瘤壞死因子等,；以及過繼性免疫治療如淋巴細(xì)胞激活后殺傷細(xì)胞（LAK）,、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）等的臨床應(yīng)用,。抗血管形成基因是研究較多的基因治療方法,，可能在胃癌的治療中發(fā)揮作用,。

5.支持治療

旨在減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量,，延長生存期,。包括鎮(zhèn)痛、糾正貧血,、改善食欲,、改善營養(yǎng)狀態(tài)、緩解梗阻,、控制腹水,、心理治療等。

預(yù)后

胃癌的預(yù)后與胃癌的病理分期,、部位,、組織類型、生物學(xué)行為以及治療措施有關(guān),。早期胃癌經(jīng)治療后預(yù)后較好,。賁門癌與胃上1/3的近端胃癌比胃體及胃遠(yuǎn)端癌的預(yù)后要差。女性較男性預(yù)后要好,。60歲以上胃癌患者術(shù)后效果較好,，30歲以下預(yù)后很差,。

預(yù)防

1.改變飲食結(jié)構(gòu)，多食蔬菜,、水果,，豆類食物和牛奶，鮮魚,、肉,、蛋。提倡食用大蒜,、綠茶,。

2.改變不良飲食習(xí)慣，避免暴飲暴食,，三餐不定時,；進(jìn)食不宜過快、過燙,、過硬,；少食熏腌食品，避免高鹽飲食,。

3.少飲烈性酒,，不吸煙。

4.做好糧食的防霉去霉工作,，保護(hù)食用水的衛(wèi)生,。

5.積極治療胃潰瘍、慢性胃炎,，治療胃內(nèi)幽門螺桿菌感染,。

6.對高發(fā)區(qū)及高危人群進(jìn)行胃癌的普查。

早期識別

2018年7月,，日本研究人員借助人工智能技術(shù)開發(fā)出一種胃癌識別方法,，能以較高的準(zhǔn)確率發(fā)現(xiàn)早期胃癌。