宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤,。原位癌高發(fā)年齡為30～35歲，浸潤癌為45～55歲,，近年來其發(fā)病有年輕化的趨勢,。近幾十年宮頸細胞學篩查的普遍應(yīng)用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療,，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降,。

病因

病因可能與以下因素相關(guān)：

1.病毒感染

高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌的主要危險因素。90%以上的宮頸癌伴有高危型HPV感染。

2.性行為及分娩次數(shù)

多個性伴侶,、初次性生活<16歲,、初產(chǎn)年齡小、多孕多產(chǎn)等與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān),。

3.其他生物學因素

沙眼衣原體,、單純皰疹病毒II型、滴蟲等病原體的感染在高危HPV感染導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)病過程中有協(xié)同作用,。

4.其他行為因素

吸煙作為HPV感染的協(xié)同因素可以增加子宮頸癌的患病風險,。另外，營養(yǎng)不良,、衛(wèi)生條件差也可影響疾病的發(fā)生,。

臨床表現(xiàn)

早期宮頸癌常無明顯癥狀和體征，宮頸可光滑或難與宮頸柱狀上皮異位區(qū)別,。頸管型患者因?qū)m頸外觀正常易漏診或誤診,。隨病變發(fā)展，可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：

1.癥狀

（1）陰道流血 早期多為接觸性出血,；中晚期為不規(guī)則陰道流血。出血量根據(jù)病灶大小,、侵及間質(zhì)內(nèi)血管情況而不同,，若侵襲大血管可引起大出血。年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長,、經(jīng)量增多,；老年患者常為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。一般外生型較早出現(xiàn)陰道出血癥狀,，出血量多,；內(nèi)生型較晚出現(xiàn)該癥狀。

（2）陰道排液 多數(shù)患者有陰道排液,，液體為白色或血性,，可稀薄如水樣或米泔狀，或有腥臭,。晚期患者因癌組織壞死伴感染,，可有大量米湯樣或膿性惡臭白帶。

（3）晚期癥狀 根據(jù)癌灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)性癥狀,。如尿頻,、尿急、便秘,、下肢腫痛等,；癌腫壓迫或累及輸尿管時，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥,；晚期可有貧血,、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀。

2.體征

原位癌及微小浸潤癌可無明顯肉眼病灶,，宮頸光滑或僅為柱狀上皮異位,。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)不同體征。外生型宮頸癌可見息肉狀,、菜花狀贅生物,，常伴感染，腫瘤質(zhì)脆易出血,；內(nèi)生型宮頸癌表現(xiàn)為宮頸肥大,、質(zhì)硬、宮頸管膨大,；晚期癌組織壞死脫落,，形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時,，可見贅生物生長于陰道壁或陰道壁變硬,；宮旁組織受累時，雙合診,、三合診檢查可捫及宮頸旁組織增厚,、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成冰凍狀盆腔,。

3.病理類型

常見鱗癌,、腺癌和腺鱗癌三種類型。

（1）鱗癌 按照組織學分化分為Ⅲ級,。Ⅰ級為高分化鱗癌,，Ⅱ級為中分化鱗癌（非角化性大細胞型），Ⅲ級為低分化鱗癌（小細胞型）,，多為未分化小細胞,。

（2）腺癌 占宮頸癌15%～20%。主要組織學類型有2種,。①黏液腺癌：最常見,，來源于宮頸管柱狀黏液細胞，鏡下見腺體結(jié)構(gòu),，腺上皮細胞增生呈多層,，異型性增生明顯，見核分裂象,，癌細胞呈乳突狀突入腺腔,。可分為高、中,、低分化腺癌,。②惡性腺瘤：又稱微偏腺癌，屬高分化宮頸管黏膜腺癌,。癌性腺體多,，大小不一，形態(tài)多變,，呈點狀突起伸入人宮頸間質(zhì)深層,，腺上皮細胞無異型性，常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。

（3）腺鱗癌 占宮頸癌的3%～5%,。是由儲備細胞同時向腺細胞和鱗狀細胞分化發(fā)展而形成。癌組織中含有腺癌和鱗癌兩種成分,。

4.轉(zhuǎn)移途徑

主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移,，血行轉(zhuǎn)移較少見。

（1）直接蔓延最常見,，癌組織局部浸潤,，向鄰近器官及組織擴散。常向下累及陰道壁,，極少向上由宮頸管累及官腔,；癌灶向兩側(cè)擴散可累及宮頸旁、陰道旁組織直至骨盆壁,；癌灶壓迫或侵及輸尿管時，可引起輸尿管阻塞及腎積水,。晚期可向前,、后蔓延侵及膀胱或直腸，形成膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺,。

（2）淋巴轉(zhuǎn)移：癌灶局部浸潤后侵入淋巴管形成瘤栓,，隨淋巴液引流進入局部淋巴結(jié)，在淋巴管內(nèi)擴散,。淋巴轉(zhuǎn)移一級組包括宮旁,、宮頸旁、閉孔,、髂內(nèi),、髂外、髂總,、骶前淋巴結(jié),；二級組包括腹股溝深、淺淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié),。

（3）血行轉(zhuǎn)移較少見,，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、肝或骨骼等,。

檢查

1.宮頸刮片細胞學檢查

是宮頸癌篩查的主要方法,，應(yīng)在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)取材。

2.宮頸碘試驗

正常宮頸陰道部鱗狀上皮含豐富糖原,，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色,，不染色區(qū)說明該處上皮缺乏糖原，可能有病變,。在碘不染色區(qū)取材活檢可提高診斷率,。

3.陰道鏡檢查

宮頸刮片細胞學檢查巴氏Ⅲ級及Ⅲ級以上、TBS分類為鱗狀上皮內(nèi)瘤變,，均應(yīng)在陰道鏡觀察下選擇可疑癌變區(qū)行宮頸活組織檢查,。

4.宮頸和宮頸管活組織檢查

為確診宮頸癌及宮頸癌前病變的可靠依據(jù)。所取組織應(yīng)包括間質(zhì)及鄰近正常組織,。宮頸刮片陽性,，但宮頸光滑或?qū)m頸活檢陰性，應(yīng)用小刮匙搔刮宮頸管,，刮出物送病理檢查,。

5.宮頸錐切術(shù)

適用于宮頸刮片檢查多次陽性而宮頸活檢陰性者；或?qū)m頸活檢為宮頸上皮內(nèi)瘤變需排除浸潤癌者,?？刹捎美涞肚谐h(huán)形電切除或冷凝電刀切除,。

診斷

根據(jù)病史,、癥狀、婦科檢查和/或陰道鏡檢查并進行宮頸組織活檢可以確診,。

鑒別診斷

確診主要依據(jù)宮頸活組織病理檢查,。應(yīng)注意與有類似臨床癥狀或體征的各種宮頸病變鑒別。包括：

1.宮頸良性病變

宮頸柱狀上皮異位,、宮頸息肉,、宮頸子宮內(nèi)膜異位癥和宮頸結(jié)核性潰瘍等；

2.宮頸良性腫瘤

宮頸黏膜下肌瘤,、宮頸管肌瘤,、宮頸乳頭瘤等；

3.宮頸惡性腫瘤

原發(fā)性惡性黑色素瘤,、肉瘤及淋巴瘤,、轉(zhuǎn)移性癌等,。

治療

根據(jù)臨床分期、患者年齡,、生育要求,、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件等綜合考慮制定適當?shù)膫€體化治療方案,。采用以手術(shù)和放療為主,、化療為輔的綜合治療方案。

1.手術(shù)治療

手術(shù)主要用于早期宮頸癌患者,。

常用術(shù)式有：全子宮切除術(shù),；次廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),；腹主動脈旁淋巴切除或取樣,。年輕患者卵巢正常可保留,。對要求保留生育功能的年輕患者,，屬于特別早期的可行宮頸錐形切除術(shù)或根治性宮頸切除術(shù)。根據(jù)患者不同分期選用不同的術(shù)式,。

2.放射治療

適用于：①中晚期患者,；②全身情況不適宜手術(shù)的早期患者；③宮頸大塊病灶的術(shù)前放療,；④手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療,。

3.化療

主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，近年也采用手術(shù)聯(lián)合術(shù)前新輔助化療（靜脈或動脈灌注化療）來縮小腫瘤病灶及控制亞臨床轉(zhuǎn)移,，也用于放療增敏,。常用化療藥物有順鉑、卡鉑,、紫杉醇,、博來霉素、異環(huán)磷酰胺,、氟尿嘧啶等。

預(yù)后

與臨床期別,、病理類型等密切相關(guān),。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。宮頸腺癌早期易有淋巴轉(zhuǎn)移,，預(yù)后相對較差,。總而言之,，早期治療預(yù)后較好,。

預(yù)防

1.普及防癌知識,，開展性衛(wèi)生教育，提倡晚婚少育,。

2.重視高危因素及高危人群,，有異常癥狀者及時就醫(yī)。

3.早期發(fā)現(xiàn)及診治宮頸上皮內(nèi)瘤變,，阻斷宮頸浸潤癌發(fā)生,。

4.健全及發(fā)揮婦女防癌保健網(wǎng)的作用，開展宮頸癌篩查,，做到早發(fā)現(xiàn),、早診斷、早治療,。