子宮破裂

簡介

子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生裂傷,，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母兒生命。

病因

子宮破裂多發(fā)生于難產(chǎn),、高齡多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過損傷的產(chǎn)婦,。根據(jù)破裂的原因，可分為無瘢痕子宮破裂和瘢痕子宮破裂,。

診斷

診斷完全性子宮破裂一般困難不大,，根據(jù)病史、分娩經(jīng)過,、臨床表現(xiàn)及體征可作出診斷,。不完全性子宮破裂只有在嚴(yán)密觀察下方能發(fā)現(xiàn)。個(gè)別晚期妊娠破裂者,，只有出現(xiàn)子宮破裂的癥狀和體征時(shí)方能確診,。

個(gè)別難產(chǎn)病例經(jīng)多次陰道檢查，可能感染出現(xiàn)腹膜炎而表現(xiàn)為類似子宮破裂癥象,。陰道檢查時(shí)由于胎先露部仍高,、子宮下段菲薄，雙合診時(shí)雙手指相觸猶如只隔腹壁,，有時(shí)容易誤診為子宮破裂,，這種情況胎體不會(huì)進(jìn)入腹腔，而妊娠子宮也不會(huì)縮小而位于胎體旁側(cè),。

治療

發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂,，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，如給乙醚全麻,、肌肉注射度冷丁100mg等,，以緩解子宮破裂的進(jìn)程。最好能盡快行剖宮產(chǎn)術(shù),，術(shù)中注意檢查子宮是否已有破裂,。

子宮破裂胎兒未娩出者，即使死胎也不應(yīng)經(jīng)陰道先娩出胎兒,，這會(huì)使裂口擴(kuò)大,，增加出血，促使感染擴(kuò)散,，應(yīng)迅速剖腹取出死胎,，視患者狀態(tài)、裂傷部位情況,、感染程度和患者是否已有子女等綜合考慮,，若子宮裂口較易縫合、感染不嚴(yán)重,、患者狀態(tài)欠佳時(shí),，可作裂口修補(bǔ)縫合,，有子女者結(jié)扎輸卵管，無子女者保留其生育功能,。否則可行子宮全切除或次全切除,。子宮下段破裂者，應(yīng)注意檢查膀胱,、輸尿管、宮頸及陰道,，若有損傷,，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。

胎膜早破

簡介

胎膜早破是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂,。孕齡<37孕周的胎膜早破又稱為早產(chǎn)（未足月）胎膜早破,。

病因

導(dǎo)致胎膜早破的原因很多，往往是多因素相互作用的結(jié)果,，包括：

1,、感染

2、胎膜發(fā)育不良

3,、子宮頸功能不全

4,、宮腔內(nèi)壓力異常

5、創(chuàng)傷和機(jī)械性刺激

診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)及必要的輔助檢查即可做出診斷,。同時(shí)必須判斷是否有羊膜腔感染,，是否有羊膜腔感染直接影響其后的處理方法。

檢查

1,、陰道分泌物pH值測定

2,、陰道液體涂片檢查

3、陰道窺具檢查

4,、陰道流出液的其他檢測

5,、經(jīng)腹羊膜腔穿刺

治療

應(yīng)針對胎膜早破的常見并發(fā)癥（早產(chǎn)、感染及臍帶脫垂）采取防治措施,。一般破膜后常于24小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn),，不論孕齡大小，均不宜阻止產(chǎn)程進(jìn)展,。

1,、先露高浮的孕婦,，破膜后應(yīng)臥床休息,，抬高床腳,，使頭低臀高,，以防臍帶脫垂,，尤其是臀位和雙胎產(chǎn)婦,。

2,、保持外陰清潔,，早產(chǎn)胎膜早破或足月胎膜早破超過12小時(shí)者，應(yīng)給予抗生素以預(yù)防感染,。

3,、足月或近足月，超過24小時(shí)未臨產(chǎn)者,，胎膜,、胎盤感染或圍生兒發(fā)病率及死亡率均相應(yīng)增加，為減少感染機(jī)會(huì),，防止母嬰并發(fā)癥,，主張積極引產(chǎn)，有產(chǎn)科指征者剖宮產(chǎn),。

前置胎盤

簡介

胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁,、前壁或側(cè)壁。妊娠28周后,，胎盤附著于子宮下段,，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部,，稱為前置胎盤,。

病因

1、子宮內(nèi)膜不健全,，產(chǎn)褥感染,、多產(chǎn)、上環(huán),、多次刮宮,、剖宮產(chǎn)等手術(shù)，引起子宮內(nèi)膜炎,，子宮內(nèi)膜缺損,，血液供應(yīng)不足，為了攝取足夠營養(yǎng),，胎盤代償性擴(kuò)大面積,，伸展到子宮下段。

2,、孕卵發(fā)育遲緩,，在到達(dá)宮腔時(shí)滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床階段，繼續(xù)下移植入子宮下段,。

3,、胎盤面積過大，如多數(shù)妊娠盤常伸展到子宮下段,。

診斷

1,、胎盤早剝

輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血,，出血量一般較多，色暗紅,，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯,。重型胎盤早剝可出現(xiàn)突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）酸、腰痛,，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同,，積血越多疼痛越劇烈。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心,、嘔吐,，以至面色蒼白、出汗,、脈弱及血壓下降等休克征象,?？蔁o陰道流血或僅有少量陰道流血,，貧血程度與外出血量不相符。B型超聲可發(fā)現(xiàn)胎盤增厚,、胎盤后血腫,，胎盤邊緣竇破裂時(shí)，胎盤位置正常,。

2,、帆狀胎盤前置血管破裂

主要為胎兒出血，由于血管的位置異常,，在胎膜發(fā)生破裂時(shí)血管也破裂,，突然出血，胎兒迅速死亡,，但對母親的危害不大。

3,、宮頸病變

如息肉,、糜爛、宮頸癌等,，結(jié)合病史通過陰道檢查,、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。

治療

治療原則是抑制宮縮,、控制出血,、糾正貧血及預(yù)防感染，適時(shí)終止妊娠,。醫(yī)生會(huì)根據(jù)前置胎盤類型,、出血量,、有無休克及程度、妊娠周數(shù),、胎兒是否存活而采取相應(yīng)的治療措施,。

如果反復(fù)出血或陰道流血多，而在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無條件處理,，醫(yī)生會(huì)充分評估母兒情況,，建立靜脈通道，在輸血輸液,、止血,、抑制宮縮的條件下，由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送,，迅速轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院,。詳細(xì)

胎兒窘迫

簡介

胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危及胎兒健康和生命,，稱為胎兒窘迫,。

病因

1、母體因素

母體血液含氧量不足是重要原因,，輕度缺氧時(shí)母體多無明顯癥狀,，但對胎兒則會(huì)有影響。

2,、胎兒因素

（1）胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙,，如嚴(yán)重的先天性心血管疾病的顱內(nèi)出血等。

（2）胎兒畸形,。

3,、臍帶、胎盤因素

臍帶和胎盤是母體與胎兒間氧及營養(yǎng)物質(zhì)的輸送傳遞通道,，其功能障礙必然影響胎兒不能獲得所需氧及營養(yǎng)物質(zhì),。

治療

1、慢性胎兒窘迫

應(yīng)針對病因,，視孕周,、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決定處理。

（1）能定期作產(chǎn)前檢查者,，估計(jì)胎兒情況尚可，應(yīng)使孕婦多取側(cè)臥位休息,，爭取胎盤供血改善,，延長孕周數(shù)。

（2）情況難以改善,，接近足月妊娠,，估計(jì)在娩出后胎兒生存機(jī)會(huì)極大者,，可考慮行剖宮產(chǎn)。

（3）距離足月妊娠越遠(yuǎn),，胎兒娩出后生存可能性越小,，應(yīng)將情況向家屬說明，盡量保守治療以期延長孕周數(shù),。實(shí)際胎兒胎盤功能不佳者,，胎兒發(fā)育必然受到影響，所以預(yù)后較差,。

2,、急性胎兒窘迫

（1）宮口開全，胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者,，應(yīng)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒,。

（2）宮頸尚未完全擴(kuò)張，胎兒窘迫情況不嚴(yán)重,，可予吸氧（面罩供氧）,，通過提高母體血氧含量，以改善胎兒血氧供應(yīng),。同時(shí)囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位,，觀察10分鐘,，若胎心率變?yōu)檎?，可繼續(xù)觀察。若因使用催產(chǎn)素宮縮過強(qiáng)造成胎心率異常減緩者,，應(yīng)立即停止滴注,，繼續(xù)觀察是否能轉(zhuǎn)為正常。病情緊迫或經(jīng)上述處理無效者,，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

胎盤早剝

簡介

妊娠20周后或分娩期,，正常位置的胎盤在胎兒娩出前,，部分或全部從子宮壁剝離,，稱為胎盤早剝,。

病因

1,、血管病變

2,、機(jī)械性因素

3、子宮靜脈壓突然升高

4,、吸煙

5、胎膜早破

6,、濫用可卡因

7、孕婦年齡及產(chǎn)次,，隨著產(chǎn)次的增加,，發(fā)生胎盤早剝的危險(xiǎn)性呈幾何級數(shù)增加,。

診斷

主要根據(jù)病史,、臨床癥狀及本征,。輕型胎盤早剝由于癥狀與體征不夠典型，診斷往往有一定困難,，應(yīng)仔細(xì)觀察與分析,，并借B型超聲檢查來確定,。重型胎盤早剝的癥狀與體征比較典型,，診斷多無困難,。確診重型胎盤早剝的同時(shí),，尚應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度，必要時(shí)進(jìn)行上述的實(shí)驗(yàn)室檢查,，確定有無凝血功能障礙及腎衰竭等并發(fā)癥,，以便制定合理的處理方案。

檢查

1,、B型超聲檢查

2,、實(shí)驗(yàn)室檢查

3、產(chǎn)檢

治療

1,、糾正休克

患者入院時(shí),，情況危重、處于休克狀態(tài)者,，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量,，糾正休克，盡快改善患者狀況,。輸血必須及時(shí),，盡量輸新鮮血，既能補(bǔ)充血容量,，又可補(bǔ)充凝血因子,。

2、及時(shí)終止妊娠

胎盤早剝危及母兒的生命安全,，母兒的預(yù)后與處理是否及時(shí)有密切關(guān)系,。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離,，難以控制出血,，持續(xù)時(shí)間越長，病情越嚴(yán)重,，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大,。因此，一旦確診,，必須及時(shí)終止妊娠,。終止妊娠的方法根據(jù)胎次,、早剝的嚴(yán)重程度，胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定,。

3,、防止產(chǎn)后出血

胎盤早剝患者容易發(fā)生產(chǎn)后出血，故在分娩后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用子宮收縮劑如催產(chǎn)素,、麥角新堿等,，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血,，子宮收縮不佳時(shí),，須及時(shí)作子宮切除術(shù)。若大量出血且無凝血塊,，應(yīng)考慮為凝血功能障礙,，并按凝血功能障礙處理。

羊水早破

簡介

臨產(chǎn)時(shí),，隨著子宮不斷地收縮,，子宮口開大處的胎膜承受不了較大壓力而破裂，使羊水從陰道里流出,，這種情況被稱為破水,。如果在子宮沒有出現(xiàn)規(guī)律性收縮以及陰道見紅的情況下就發(fā)生了羊水破裂，也就是說胎膜在臨產(chǎn)前破裂了,，這種情況被稱為羊水早破,，它是產(chǎn)科常見的一種并發(fā)癥。

病因

1,、孕婦的子宮頸口松弛,，使胎膜受到刺激而引發(fā)羊水早破。

2,、胎膜發(fā)育不良,，如存在羊膜-絨毛膜炎等，造成羊膜腔里壓力過大,，引起羊水早破,。

3、胎位不正,、骨盆狹窄,、頭盆不相稱、羊水過多,、多胎妊娠等,，均可以使羊膜腔里壓力增大，發(fā)生羊水早破,。

4,、孕期性生活不慎引起羊膜-絨毛膜感染,，特別是精液中的前列腺素可以誘發(fā)子宮收縮,，導(dǎo)致羊膜腔壓力不均勻,，引發(fā)羊水早破。

5,、一些其他因素也可以引起羊水早破,，如孕期劇烈咳嗽、猛然大笑或暴怒以及做重體力活等,，都可以使腹腔壓力急劇增高,，致使胎膜破裂，羊水從陰道流出,。

治療

一旦發(fā)生羊水早破,，產(chǎn)婦及家人不要過于慌張，不知所措的情況下反而容易做出不當(dāng)舉止,。為了防止胎兒的臍帶脫垂,，立即讓產(chǎn)婦躺下，并且采取把臀位抬高的體位,。

產(chǎn)婦在外陰墊上一片干凈的衛(wèi)生巾,，注意保持外陰的清潔，不可以再入浴,。

只要發(fā)生破水,，不管產(chǎn)婦是否到預(yù)產(chǎn)期，有沒有子宮收縮,，都必須立即趕往醫(yī)院就診,。即使在趕往醫(yī)院的途中，也需要采取臀高的躺臥姿勢,。

預(yù)防

1,、堅(jiān)持定期做產(chǎn)前檢查，4-6個(gè)月每個(gè)月去檢查1次,；7-9個(gè)月每半個(gè)月檢查1次,；9個(gè)月以上每周檢查1次；有特殊情況隨時(shí)去做檢查,。

2,、孕中晚期不要進(jìn)行劇烈活動(dòng)，生活和工作都不宜過于勞累,，每天保持愉快的心情,，適當(dāng)?shù)氐酵饷嫔⒉健?/p>

3、不宜走長路或跑步,，走路要當(dāng)心以免摔倒,，特別是上下樓梯時(shí),，切勿提重東西以及長時(shí)間在路途顛簸。

4,、孕期減少性生活,，特別是懷孕晚期3個(gè)月，懷孕最后1個(gè)月禁止性生活,，以免刺激子宮造成羊水早破,。

羊水栓塞

簡介

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克,，彌散性血管內(nèi)凝血,，腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。

病因

羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛,，角化上皮,，胎脂，胎糞）和促凝物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)引起,。

發(fā)生羊水栓塞通常有以下誘因：經(jīng)產(chǎn)婦居多,；多有胎膜早破或人工破膜史；常見于宮縮過強(qiáng)或縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不當(dāng),；胎盤早期剝離,、前置胎盤、子宮破裂或手術(shù)產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞,。

診斷

可發(fā)生于胎膜破裂后,、分娩時(shí)或分娩后，以及在催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)或在中孕鉗挾等情況下,，產(chǎn)婦突然煩躁不安,、寒顫、嘔吐,、嗆咳,、呼吸困難、紫紺,、迅速休克,。發(fā)病急驟者，可于數(shù)分鐘內(nèi)死亡,。

部分患者血壓回升后,，往往出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，血不凝,，有時(shí)有全身出血傾向,，最后可出現(xiàn)腎、肺,、心功能衰竭,。

治療

1,、抗過敏

出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用地塞米松靜脈滴注,。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能,，使已激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重DIC，故反復(fù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意,，在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好,。

2,、吸氧

應(yīng)爭取行正壓持續(xù)給氧,，至少用面罩給氧或使用人工呼吸機(jī)，供氧可減輕肺水腫,，改善腦缺氧及其他組織缺氧,。

3、解除肺動(dòng)脈高壓

供氧只能解決肺泡氧壓,，而不能解決肺血流低灌注,，必須盡早解除肺動(dòng)脈高壓，才能根本改善缺氧,，預(yù)防急性右心衰竭,、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。

4,、抗休克

羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜,，與過敏、肺源性,、心源性及DIC等多種因素有關(guān),。

5、防治DIC

羊水栓塞診斷一旦確立,，就應(yīng)開始抗凝治療,，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血,，保護(hù)腎臟功能,。應(yīng)用肝素靜脈滴注。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前,、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后,。應(yīng)警惕嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血,，并補(bǔ)充纖維蛋白原,、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補(bǔ)充凝血因子,，制止產(chǎn)后出血不凝,。

6,、預(yù)防心力衰竭

可用快速洋地黃制劑靜脈注射，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)1次,。另輔以呋塞米靜脈注射,，防治心力衰竭，對提高搶救成功率具有重要意義,。

臍帶異常

簡介

臍帶的一端連于胎兒臍輪,，另一端連于胎盤胎兒面，正常長30-70厘米,，是連接胎兒與母體的橋梁,，通過臍帶向胎兒輸送營養(yǎng)物質(zhì)、氣體及代謝產(chǎn)物,。臍帶異常包括臍帶過長,，臍帶過短，臍帶纏繞,，臍帶打結(jié),，臍帶扭轉(zhuǎn)，臍帶脫垂等,。

病因

臨產(chǎn)前有影響先露銜接,，致胎先露與骨盆入口之間存在較多空隙的因素均可引起臍帶脫垂，如臀位,、橫位,、骨盆狹窄、頭盆不稱以及胎兒較小等,。還有一些促成因素,，如胎膜早破臍帶過長、羊水過多等,。臍帶長度超過1875px發(fā)生臍帶脫垂的機(jī)會(huì)為正常者的10倍,。羊水過多時(shí)，羊膜腔內(nèi)壓力高,，破膜時(shí)臍帶易被沖出,。

治療

1、胎膜未破,，發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂時(shí),，產(chǎn)婦應(yīng)臥床休息，抬高床腳使呈臀高頭低位,，由于重力作用,，先露出盆腔，可減輕臍帶受壓，且改變體位后,，臍帶有退回之可能,。如宮縮良好，先露入盆而胎心率正常,，則可待宮口開全后破膜,，隨即按不同胎位由陰道手術(shù)助產(chǎn)。否則以剖宮產(chǎn)較為安全,。

2,、破膜后發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，應(yīng)爭分奪秒地進(jìn)行搶救,。

預(yù)防

1,、做好孕期保健，有胎位異常者及時(shí)糾正,，如糾正有困難,，或骨盆狹窄者應(yīng)提前住院，及早確定分娩方式,。

2、臨產(chǎn)后先露未入盆或胎位異常者,，應(yīng)臥床休息,，少作肛查或陰道檢查，檢查的動(dòng)作要輕,，以防胎膜破裂,。一旦胎膜破裂，應(yīng)立即聽胎心,，如有改變,，立即作陰道檢查

3、胎頭未入盆而須人工破膜者,，應(yīng)在宮縮間歇時(shí)行高位羊膜囊穿刺,，緩慢放出羊水以防臍帶被羊水沖出，而破膜前后要聽胎心,。

產(chǎn)后出血

簡介

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500mL者稱為產(chǎn)后出血,。

病因

產(chǎn)后出血的發(fā)病原因依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷,、胎盤因素及凝血功能障礙,。四大原因可以合并存在，也可以互為因果,。

治療

1,、止血

2、防治休克

3、輸血治療

4,、預(yù)防感染

預(yù)防

1,、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查

2、產(chǎn)程中識別產(chǎn)后出血高危因素

3,、積極處理第三產(chǎn)程

難產(chǎn)

簡介

難產(chǎn)泛指在分娩過程中出現(xiàn)某些情況,，如胎兒本身的問題，或母親骨盆腔狹窄,、子宮或陰道結(jié)構(gòu)異常,、子宮收縮無力或異常等，造成胎兒分娩困難,，需要助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩的情況,。

檢查

1、病史

詢問孕婦幼年有無佝僂病,、脊髓灰質(zhì)炎,、脊柱和髖關(guān)節(jié)結(jié)核以及外傷史。若為經(jīng)產(chǎn)婦,，應(yīng)了解既往有無難產(chǎn)史及其發(fā)生原因,、新生兒有無產(chǎn)傷等。

2,、一般檢查

注意一般發(fā)育情況,，身材矮小、胎位異常的初產(chǎn)婦臨產(chǎn)前胎頭未入盆和（或）有懸垂腹者都表明骨盆可能狹窄,。跛行者骨盆可能傾斜,。

3、骨盆測量

骶恥外徑＜17cm應(yīng)懷疑為扁平骨盆,，各徑小于正常值1,、5cm以上者均為小骨盆，坐骨結(jié)節(jié)間徑在7cm以下者,，多同時(shí)存在中段狹窄,，應(yīng)進(jìn)一步骨盆內(nèi)測量。

治療

首先應(yīng)解除孕婦的思想顧慮,，消除緊張情緒,，鼓勵(lì)孕婦多進(jìn)食，適當(dāng)?shù)男菹⒑退?，保持充沛的精力,，排空膀胱。根?jù)造成難產(chǎn)的原因,，可以采用加強(qiáng)宮縮,、鎮(zhèn)靜、手法或器械助產(chǎn)，必要時(shí)剖腹產(chǎn),。詳細(xì)