淋巴瘤是一種源于淋巴組織的惡性腫瘤,，包括霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類型。淋巴瘤可以侵犯身體任何部位,，臨床表現(xiàn)多樣,，通常以淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱,、消瘦,、盜汗等為特征,。盡管淋巴瘤的確切原因不明，但一般認為與感染,、免疫,、環(huán)境因素和遺傳有關(guān)。全球淋巴瘤新發(fā)病例在增多,，數(shù)據(jù)顯示2018年全球淋巴瘤新發(fā)病例有58.96萬,。

淋巴瘤的早期癥狀包括無痛的淋巴結(jié)腫大和不明原因的發(fā)熱。淋巴結(jié)腫大可能發(fā)生在頸部,、鎖骨上,、腋窩、腹股溝等部位,，如壓迫鄰近器官，還會引起相應(yīng)癥狀,。淋巴瘤的全身癥狀包括發(fā)熱,、盜汗、消瘦,，還有可能出現(xiàn)皮膚瘙癢,、乏力等癥狀。

淋巴瘤的治療主要依賴化療和放療,，具體方案取決于淋巴瘤的類型,、分期和預(yù)后因素。其中,，霍奇金淋巴瘤主要采用化療加放療的綜合治療,，非霍奇金淋巴瘤的治療重點為化療。針對復(fù)發(fā)和難治的情況,，可采用DHAP或DICE方案進行解救治療,，隨后接受大劑量化療聯(lián)合自體造血干細胞移植治療。

淋巴瘤的預(yù)防主要是避免感染和提高免疫力,，同時,，遺傳和環(huán)境因素也需要予以關(guān)注。在人群普查和早期診斷中,，神經(jīng)學(xué)檢查,、血常規(guī)檢查、血清乳酸脫氫酶,、β2-微球蛋白測定等實驗室檢查以及影像學(xué)檢查有助于淋巴瘤的診斷和治療。充分的檢查和及時的診斷能夠提高淋巴瘤的治愈率,，改善生活質(zhì)量。

病因

淋巴瘤的病因與發(fā)病機制尚不完全明確,，一般認為與感染、免疫,、理化因素及遺傳等因素有關(guān),。

感染因素

Epstein-Barr(EB)病毒感染

EB病毒感染與霍奇金淋巴瘤（HL）的發(fā)病有關(guān)。在中國,，霍奇金淋巴瘤患者中EB病毒檢出率可達48%～57%,。EB病毒感染同時也是Burkitt淋巴瘤的重要病因。

逆轉(zhuǎn)錄病毒

研究認為逆轉(zhuǎn)錄病毒與成人T細胞白血病/淋巴瘤,、蕈樣淋巴瘤有關(guān)。

人皰疹病毒

HL患者的人皰疹病毒-6（HHV-6）陽性率和抗體滴度均高于非HL者，且隨疾病進展，HHV-6抗體滴度逐漸升高。

人類皰疹病毒-8是一種親淋巴DNA病毒,，與特征性體腔淋巴瘤/原發(fā)性滲出性淋巴瘤有關(guān),。

麻疹病毒

有研究認為HL的發(fā)病與麻疹病毒有關(guān),。

幽門螺桿菌（Hp）感染

Hp抗原在胃黏膜淋巴瘤的發(fā)病中起到關(guān)鍵作用,。

免疫功能低下

遺傳性或獲得性免疫缺陷（AIDS）患者，伴發(fā)淋巴瘤的風(fēng)險比正常人高。AIDS患者罹患NHL的風(fēng)險是普通人的60～100倍,。

器官移植后,，長期使用免疫抑制劑而誘發(fā)的惡性腫瘤中，淋巴瘤占1/3,。

遺傳因素

有HL家族史者患病風(fēng)險比其它人高,，此外某些特定等位基因可增加霍奇金淋巴瘤的易感性。

NHL有時呈現(xiàn)明顯的家族聚集性,，例如：

慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞淋巴瘤的一級親屬中,，發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險增加2～7倍。

漿細胞骨髓瘤患者直系親屬的患病率是普通人的3.7倍以上,。

職業(yè),、環(huán)境因素

殺蟲劑、有機溶劑,、染發(fā)劑,、吸煙等與非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病有一定關(guān)系。

吸煙量大者患濾泡型淋巴瘤的風(fēng)險增加,。

乳糜瀉與腸病性T細胞淋巴瘤發(fā)病有關(guān),。

癥狀

淋巴瘤的臨床表現(xiàn)主要為無痛的淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱、盜汗和消瘦等全身癥狀,。

早期癥狀

不同類型的淋巴瘤多以無痛性的淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀,；不明原因的發(fā)熱也是常見的首發(fā)癥狀之一。

典型癥狀

淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤患者最常見無痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)進行性腫大，其次為腋窩,、腹股溝淋巴結(jié)。進展迅速時可融合成團，與周圍組織粘連,。

淋巴結(jié)腫大若壓迫鄰近器官,，可引起相應(yīng)癥狀,，縱隔,、肺門淋巴結(jié)腫塊可導(dǎo)致胸悶,、胸痛、呼吸困難等癥狀,，腹腔內(nèi)腫塊可引起腹痛,、腸梗阻等癥狀。

全身癥狀

霍奇金淋巴瘤

患者初診時多無明顯全身癥狀,，20%～30%患者可伴有發(fā)熱,、盜汗和消瘦（6個月內(nèi)體重減輕10%以上），其次是皮膚瘙癢與乏力,。

部分霍奇金淋巴瘤患者以不明原因持續(xù)發(fā)熱為起病癥狀,。

年輕女性可能有局部及全身皮膚瘙癢。全身瘙癢也可以是霍奇金淋巴瘤的唯一癥狀,。

非霍奇金淋巴瘤

發(fā)熱,、盜汗、消瘦等全身癥狀多見于晚期,，全身瘙癢少見,。

飲酒痛

飲酒痛為霍奇金淋巴瘤的特殊癥狀，常在飲酒數(shù)分鐘至幾小時內(nèi)發(fā)生腫瘤部位疼痛,，此類患者多為縱隔淋巴結(jié)病變,。

就醫(yī)

如出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、盜汗,、體重下降,、皮膚瘙癢或乏力經(jīng)對癥治療無好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)無痛性進行性增大的腫物時應(yīng)及時就診。

診斷依據(jù)

淋巴瘤的診斷包括確診,、分型,、分期。

確診和分型診斷

如患者出現(xiàn)進行性,、無痛性淋巴結(jié)腫大,，醫(yī)生會懷疑淋巴瘤可能，需要進一步做淋巴結(jié)的病理檢查,。

如此時如懷疑皮膚淋巴瘤,，可進行皮膚活檢及印片,；如常規(guī)化驗發(fā)現(xiàn)存在血細胞數(shù)量異常,、血清堿性磷酸酶增高，或有骨骼病變,，可進行骨髓穿刺活檢,，明確骨髓受累情況。

綜上所述，最終,，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果,，可做出淋巴瘤的診斷和分型診斷。

分期診斷

除了確診和分型外,，醫(yī)生還需要對淋巴瘤進行分期診斷,，以指導(dǎo)治療。一般按照Ann Arbor1971年提出的淋巴瘤臨床分期方案進行分期,。

按淋巴結(jié)病變范圍分期：

Ⅰ期：單個淋巴結(jié)區(qū)域受累為Ⅰ期,，出現(xiàn)局灶性單個結(jié)外器官受累為ⅠE期；

Ⅱ期：膈肌同側(cè)的兩組或多組淋巴結(jié)受累為Ⅱ期,，局灶性單個結(jié)外器官及其區(qū)域淋巴結(jié)受累,，伴或不伴膈肌同側(cè)其他淋巴結(jié)區(qū)受累為ⅡE期；

Ⅲ期：膈肌上下淋巴結(jié)區(qū)域都受累為Ⅲ期,，伴有局灶性結(jié)外器官受累為ⅢE期,，脾受累為ⅢS期，兩者都有則為ⅢE S期,；

Ⅳ期：彌漫性單個或多個結(jié)外器官受累,，伴或不伴相關(guān)淋巴結(jié)腫大，或孤立性結(jié)外器官受累伴遠處淋巴結(jié)腫大者為Ⅳ期,，如肝臟或骨髓受累,，即使病變局限也為Ⅳ期。

每期可再根據(jù)全身癥狀進一步分組：

分為A,、B兩組,，無以下癥狀者為A組，有以下癥狀之一為B組：

不明原因發(fā)熱,，體溫高于38℃,；

盜汗；

半年內(nèi)體重下降10%以上,。

就診科室

血液內(nèi)科,、腫瘤科。

相關(guān)檢查

包括實驗室檢查,、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查,。病理學(xué)檢查包括淋巴結(jié)活檢與穿刺活檢，是診斷的主要手段與依據(jù),。

血液和骨髓檢查

血常規(guī)

霍奇金淋巴瘤患者常有輕至中度貧血,，部分可有嗜酸性粒細胞升高；非霍奇金淋巴瘤患者白細胞數(shù)多正常,，淋巴細胞可增多,。

血沉

淋巴瘤的活動期可見血沉值快速升高,。

血清乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白

這兩項指標升高可能與預(yù)后不良有關(guān),。

感染篩查

主要篩查乙肝,、丙肝、HIV和梅毒,，結(jié)果異常者需完善病毒載量或行確診實驗,，如乙肝病毒DNA等。

HP檢查

對于胃淋巴瘤患者需要安排此項檢查,。

外周血EB病毒DNA滴度測定

對于NK/T細胞淋巴瘤患者,，有必要進行外周血EB病毒DNA滴度測定。

骨髓穿刺和活檢

骨髓涂片 活檢 流式細胞學(xué)檢測（HL不適宜流式細胞學(xué)檢查）,，可判斷淋巴瘤是否浸潤骨髓,。

腦脊液檢查

包括腦脊液常規(guī)、生化和細胞學(xué)檢查,，尤其是一些特殊類型淋巴瘤,，例如Burkitt淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤,，必須常規(guī)行預(yù)防性腰穿鞘注化療,，隨化療方案而定；套細胞淋巴瘤母細胞變異型亦建議腰穿鞘注,。

影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查可明確病變淋巴結(jié)位置大小,。

B超檢查

一般不用于確定分期，對于淺表淋巴結(jié)和淺表器官（如睪丸,、乳腺）病變的診斷和治療后隨診具有優(yōu)勢,，可以常規(guī)使用。

此外超聲檢查還可以作為CT和MRI的補充,，評估肝,、脾、腎,、子宮等腹盆腔實質(zhì)性器官情況,，尤其是不能行增強CT檢查時。

CT檢查

用于檢查頸胸腹部,、盆腔淋巴結(jié)病灶,。目前仍作為淋巴瘤分期、再分期,、療效評價和隨診最常用的影像學(xué)檢查方法,，應(yīng)盡可能采用增強CT。

磁共振成像（MRI）檢查

常用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),、骨髓和肌肉部位的病變檢查,，對于肝、脾,、腎臟,、子宮等實質(zhì)器官病變可以首選MRI檢查，或作為CT發(fā)現(xiàn)可疑病變后的進一步檢查,。

正電子發(fā)射計算機體層顯像CT檢查

簡稱PET-CT,，可顯示淋巴瘤病灶及部位，目前已成為評價淋巴瘤療效的重要指標,。除惰性淋巴瘤外,，PET-CT推薦用于有條件患者的腫瘤分期與再分期、療效監(jiān)測,、腫瘤殘存及復(fù)發(fā)時的檢查,。

PET-CT對于療效和預(yù)后預(yù)測好于其他方法，可以選擇性使用,。

病理學(xué)檢查

推薦行淋巴結(jié)或腫物的完整切除或部分切取活檢,，如病變位于淺表淋巴結(jié)，盡量選擇頸部,、鎖骨上和腋窩淋巴結(jié),，對于深部病變組織則B超或CT下粗針穿刺活檢，必要時內(nèi)鏡活檢（如鼻咽鏡,、支氣管鏡,、胃鏡、腸鏡,、縱隔鏡和腹腔鏡等）,。

熒光原位雜交（FISH）檢查

熒光原位雜交是一種近年來應(yīng)用廣泛的分子遺傳學(xué)診斷技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)特異的染色體斷裂,、易位,、擴增等異常，用于輔助診斷與特異性染色體異常相關(guān)的淋巴瘤,，為診斷和治療提供重要依據(jù),。

其他檢查

如有必要，醫(yī)生可能會推薦進行以下檢查：

若懷疑胃腸道受侵,，可通過胃鏡,、腸鏡檢查來確診。

心血管基礎(chǔ)疾病,、高齡或計劃應(yīng)用蒽環(huán)類藥物者需行超聲心動圖檢查,。

計劃使用博來霉素治療，且有肺基礎(chǔ)病變者推薦肺功能檢查,。

淋巴細胞抗原受體基因重排檢測技術(shù),、二代測序和流式細胞技術(shù)等檢查是病理診斷的有益補充,。

鑒別診斷

可引起淋巴結(jié)腫大的疾病

淋巴瘤需要與其他可引起淋巴結(jié)腫大的疾病相鑒別。

急性淋巴結(jié)炎

表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大伴有紅,、腫,、熱、痛等急性期癥狀,，而急性期過后疼痛消失,，淋巴結(jié)縮小。而淋巴瘤患者淋巴結(jié)腫大癥狀會進行性加重,。

慢性淋巴結(jié)炎

淋巴結(jié)直徑在0.5～1.0cm左右,，質(zhì)地偏軟、扁,，活動度好,，而發(fā)生淋巴瘤的淋巴結(jié)質(zhì)地堅韌，觸感如鼻尖,。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

有原發(fā)腫瘤病灶的臨床表現(xiàn),，淋巴結(jié)活檢有助于鑒別。

引起長期發(fā)熱的疾病

以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的霍奇金淋巴瘤,，需要與其他引起長期發(fā)熱的疾病相鑒別,，如結(jié)核病、結(jié)締組織病,、壞死性淋巴結(jié)炎,、敗血癥、惡性組織細胞病等,。醫(yī)生會結(jié)合病史及相關(guān)檢查結(jié)果綜合判斷,。

治療

淋巴瘤治療包括霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）的治療，兩種有所不同,。

霍奇金淋巴瘤（HL）主要采用化療加放療的綜合治療,。

非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理類型多,，異質(zhì)性強,，需要根據(jù)不同病理亞型、分期,、預(yù)后因素及治療目的確定治療原則,，化療是其主要治療手段,。

化療和放療

霍奇金淋巴瘤

經(jīng)典霍奇金淋巴瘤

治療原則：需根據(jù)分期和預(yù)后因素進行分層治療。

以ABVD（多柔比星,、博來霉素,、長春花堿、達卡巴嗪）方案作為首選化療方案,，同時可輔以病灶部位放療,。

復(fù)發(fā)/難治的患者可采用DHAP方案（地塞米松,、高劑量阿糖胞苷、順鉑）,、DICE方案（地塞米松,、異環(huán)磷酰胺、順鉑,、足葉乙甙）等進行解救治療，獲得緩解后建議接受大劑量化療聯(lián)合自體造血干細胞移植治療,。

不適合自體造血干細胞移植或移植后進展的患者,，醫(yī)生可能會給予抗CD30單抗-MMAE偶聯(lián)物治療或PD-1單抗治療，部分患者可以選擇異基因造血干細胞移植,。

放療須結(jié)合個體化療方案,，具體放療時機和劑量等推薦參考中國臨床腫瘤學(xué)會的最新指南。

結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤

治療原則：除無臨床不良預(yù)后因素的IA期患者可采用單純放療外,，其余各期的治療均參照經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療原則,。

由于該類型腫瘤細胞CD20表達陽性，因此可采用化療 利妥昔單抗 放療治療,，化療方案可選擇ABVD,、CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素,、長春新堿,、強的松）、CVP（環(huán)磷酰胺,、長春新堿,、強的松）方案；由于不表達CD30,，因此不推薦抗CD30單抗-MMAE偶聯(lián)物治療,。

非霍奇金淋巴瘤

臨床常根據(jù)淋巴瘤的生物學(xué)行為將其分為三大類：惰性淋巴瘤、侵襲性淋巴瘤和高度侵襲性淋巴瘤,。不同類型NHL治療方案不同,。

惰性淋巴瘤：如濾泡性淋巴瘤（FL）、邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）,、慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤,、淋巴漿細胞淋巴瘤、蕈樣霉菌病等,。

侵襲性淋巴瘤：如彌漫大B細胞淋巴瘤,、NK/T細胞淋巴瘤鼻型及其他多數(shù)外周T/NK細胞淋巴瘤類型。

高度侵襲性淋巴瘤：如淋巴母細胞淋巴瘤,、Burkitt淋巴瘤,。

惰性淋巴瘤

對惰性淋巴瘤患者,，醫(yī)生首先會判斷其是否具備治療指征，然后酌情選擇治療策略：無治療指征者可觀察等待,，需治療者可酌情采用化療,、免疫治療、放療等,。因此,，治療應(yīng)做到個體化以及從長計議。

除MZL或FL的極早期患者（罕見）外,，目前惰性淋巴瘤尚無法治愈,，治療目標是盡量達到部分緩解及以上療效，延長無進展生存期,，改善生活質(zhì)量,，進而延長總生存。

侵襲性淋巴瘤及高度侵襲性淋巴瘤

這兩類淋巴瘤盡管進展快,，但是屬于一組可治愈的疾病,，如果規(guī)范化治療，約有1/2至2/3的患者可治愈,，治療目標為盡快達到完全緩解,，延長總生存期，降低復(fù)發(fā)率,，可采用化療,、免疫化療、放療,、造血干細胞移植等方法進行治療,。

藥物治療

不同類型淋巴瘤患者，除了給予放療和化療之外,，醫(yī)生還會給予其他藥物進行治療,。

干擾素

可抑制多種腫瘤增殖，對蕈樣肉芽腫和濾泡性淋巴瘤有一定的緩解作用,。

抗幽門螺桿菌治療

胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤,，醫(yī)生可能給予抗幽門螺桿菌藥物治療，治療后部分患者淋巴瘤癥狀可改善甚至治愈,。

手術(shù)治療

多用于活組織檢查或并發(fā)癥處理,。

合并脾功能亢進而無禁忌證，有切脾指征者,，可以進行脾臟切除手術(shù),，以提高血象，為以后化療創(chuàng)造有利條件。

胃腸道淋巴瘤患者,，若合并胃腸穿孔出血或梗阻等并發(fā)癥,，內(nèi)科治療不能緩解，可考慮進行外科治療,。

其他治療

對于臨床上符合相應(yīng)條件的淋巴瘤患者,，可在大劑量聯(lián)合化療后，進行自體造血干細胞移植,，以求最大限度殺滅腫瘤細胞,，部分患者可選擇異基因造血干細胞移植。

前沿治療

對于CD20表達陽性的B細胞淋巴瘤,，可采用CD20單抗（利妥昔單抗）進行治療,，可明顯提高B細胞淋巴瘤的完全緩解率及無病生存時間。

另外,，針對不同病理類型淋巴瘤還有一些新型抗體,、小分子靶向藥,、免疫調(diào)節(jié)劑,、免疫檢查點抑制劑等新治療新方法，嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）免疫療法對復(fù)發(fā)性難治性B細胞淋巴瘤可取得較好療效,。

新型抗體：新型CD20單抗,、抗CD79b-MMAE偶聯(lián)劑、抗CD30-MMAE偶聯(lián)劑等,。

小分子靶向藥物：BTK抑制劑,、PI3K抑制劑、蛋白酶體抑制劑,、BCL-2抑制劑,、組蛋白去乙酰化酶抑制劑等,。

但目前很多新藥國內(nèi)尚未上市,，還停留在臨床實驗階段，因此合適的患者可進入臨床實驗,。

預(yù)后

霍奇金淋巴瘤已成為化療能治愈的腫瘤之一,，非霍奇金淋巴瘤的預(yù)后也有明顯改善。

治愈性

霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤是治療效果較好,、治愈率較高的惡性腫瘤之一：

霍奇金淋巴瘤I期與II期5年生存率在90%以上,，IV期為31.9%；

有全身癥狀者比無全身癥狀者預(yù)后差,；

兒童及老年人的預(yù)后一般比中青年差,；

女性治療的預(yù)后較男性好。

大量長期生存患者的隨診結(jié)果顯示，霍奇金淋巴瘤15年死亡率較普通人群高31%,，除原發(fā)病復(fù)發(fā)外,，第二腫瘤（包括實體瘤和急性髓細胞白血病）占死亡原因的11%~38%,。

III～IV期霍奇金淋巴瘤國際預(yù)后評分（IPS）可幫助判斷預(yù)后,，該評分系統(tǒng)中不良預(yù)后因素有：白蛋白＜40g/L、血紅蛋白＜105g/L,、男性,、年齡≥45歲、IV期病變,、白細胞≥15×109/L,、淋巴細胞占白細胞比例＜8％和（或）計數(shù)＜0.6x109/L。

非霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤是一組異質(zhì)性的淋巴瘤,，目前通常采用國際預(yù)后指數(shù)（IPI）將預(yù)后分為低危,、低中危、高中危,、高危4類,。

年齡大于60歲、分期為III期或IV期,，結(jié)外病變1處以上,、需要臥床或生活需要別人照顧、血清LDH升高是5個預(yù)后不良的IPI,，醫(yī)生會根據(jù)IPI評分來判斷非霍奇金淋巴瘤患者的預(yù)后,。

其中低危IPI不良因素數(shù)0～1，低中危=IPI不良因素數(shù)2,，高中危=IPI不良因素數(shù)3,，高=IPI不良因素數(shù)4～5。

部分病理亞型有其特有評分體系,，如彌漫大B細胞淋巴瘤,、濾泡性淋巴瘤、套細胞淋巴瘤和外周T細胞淋巴瘤等,。

并發(fā)癥

淋巴瘤腫大可壓迫鄰近組織器官,，引起相應(yīng)癥狀，如縱隔,、肺門淋巴結(jié)腫大可導(dǎo)致胸悶,、胸痛、呼吸困難等,，若腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大可引起腹痛,、腸梗阻、輸尿管梗阻等癥狀。

轉(zhuǎn)移

非霍奇金淋巴瘤的轉(zhuǎn)移特點為跳躍性播散,，且較多累及結(jié)外器官,，如骨骼、肺門,、縱隔,、胃腸道、肝臟等部位,，引起相應(yīng)臨床癥狀,。

累及胸部：肺門及縱隔受累最多，可導(dǎo)致肺部淋巴結(jié)浸潤及胸腔積液,，也可侵犯心包及心臟,。

累及胃腸道部位：小腸部位受累最多，可出現(xiàn)腹痛,、腹瀉和腹塊等類似消化道潰瘍,、腸結(jié)核或脂肪瀉的癥狀。

累及肝臟：可有肝大,、肝痛及黃疸,。

累及骨骼：以胸椎、腰椎最常見,，可表現(xiàn)為骨痛,、脊髓壓迫癥等,。

累及皮膚：可表現(xiàn)為皮膚腫塊,、皮下結(jié)節(jié)、浸潤性斑塊及潰瘍等,。

霍奇金淋巴瘤結(jié)外病變相對少見,，且與非霍奇金淋巴瘤相比，前者累及脾（表現(xiàn)為脾大）,、肺,、胸膜更多見，但較少侵犯胃腸道,。