病因

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可能與遺傳、感染,、性激素等有關(guān)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎的病理主要有滑膜襯里細(xì)胞增生、間質(zhì)大量炎性細(xì)胞浸潤,，以及微血管的新生,、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等。

臨床表現(xiàn)

晨僵

早晨起床時關(guān)節(jié)活動不靈活的主觀感覺,，它是關(guān)節(jié)炎癥的一種非特異表現(xiàn)，其持續(xù)時間與炎癥的嚴(yán)重程度成正比,。

關(guān)節(jié)受累

多關(guān)節(jié)受累呈對稱性多關(guān)節(jié)炎（?！?個關(guān)節(jié)）。易受累的關(guān)節(jié)有手,、足,、腕,、踝及顳頜關(guān)節(jié)等，其他還可有肘、肩,、頸椎,、髖,、膝關(guān)節(jié)等,。

關(guān)節(jié)畸形

手的畸形有梭形腫脹、尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣畸形、鈕扣花樣畸形等。足的畸形有跖骨頭向下半脫位引起的仰趾畸形,、外翻畸形、跖趾關(guān)節(jié)半脫位,、彎曲呈錘狀趾及足外翻畸形,。

其他

可有正中神經(jīng)/脛后神經(jīng)受壓引起的腕管∕跗管綜合征,，膝關(guān)節(jié)腔積液擠入關(guān)節(jié)后側(cè)形成腘窩囊腫（Baker囊腫）,，頸椎受累（第2、3頸椎多見）可有頸部疼痛,、頸部無力及難以保持其正常位置,，寰樞關(guān)節(jié)半脫位,，相應(yīng)有脊髓受壓及椎基底動脈供血不足的表現(xiàn),。

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

一般表現(xiàn)

可有發(fā)熱,、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（屬于機(jī)化的肉芽腫，與高滴度RF,、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動有關(guān),，好發(fā)于肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突,、骶部等關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處）,、類風(fēng)濕血管炎（主要累及小動脈的壞死性小動脈炎,，可表現(xiàn)為指,、趾端壞死,、皮膚潰瘍,、外周神經(jīng)病變等）及淋巴結(jié)腫大,。

心臟受累

可有心包炎,、心包積液,、心外膜,、心肌及瓣膜的結(jié)節(jié)、心肌炎,、冠狀動脈炎,、主動脈炎,、傳導(dǎo)障礙，慢性心內(nèi)膜炎及心瓣膜纖維化等表現(xiàn)。

呼吸系統(tǒng)受累

可有胸膜炎、胸腔積液,、肺動脈炎,、間質(zhì)性肺疾病,、結(jié)節(jié)性肺病等。

腎臟表現(xiàn)

主要有原發(fā)性腎小球及腎小管間質(zhì)性腎炎,、腎臟淀粉樣變和繼發(fā)于藥物治療（金制劑,、青霉胺及NSAIDs）的腎損害。

神經(jīng)系統(tǒng)

除周圍神經(jīng)受壓的癥狀外,，還可誘發(fā)神經(jīng)疾病,、脊髓病、外周神經(jīng)病,、繼發(fā)于血管炎的缺血性神經(jīng)病,、肌肥大及藥物引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變。

貧血

是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn),，屬于慢性疾病性貧血,，常為輕至中度。

消化系統(tǒng)

可因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎,、并發(fā)癥或藥物治療所致,。

眼

幼年患者可有葡萄膜炎,，成人可有鞏膜炎，可能由血管炎所致,。還可有干燥性結(jié)膜角膜炎,、鞏膜軟化、鞏膜軟化穿孔,、角膜溶解。

Felty綜合征

1%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可有脾大、中性粒細(xì)胞減少（及血小板減少,、紅細(xì)胞計數(shù)減少），常有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變,、高滴度的RF及ANA陽性，屬于一種嚴(yán)重型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,。

檢查

實驗室檢查

（1）一般檢查血,、尿常規(guī),、血沉、C-反應(yīng)蛋白、生化（肝,、腎功能）,、免疫球蛋白,、蛋白電泳,、補(bǔ)體等,。

（2）自身抗體RA患者自身抗體的檢出,，是RA有別于其他炎性關(guān)節(jié)炎，如銀屑病關(guān)節(jié)炎,、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎的標(biāo)志之一。目前臨床常用的自身抗體包括類風(fēng)濕因子（RF-IgM）,、抗環(huán)狀瓜氨酸（CCP）抗體,、類風(fēng)濕因子IgG及IgA、抗核周因子,、抗角蛋白抗體,，以及抗核抗體、抗ENA抗體等,。此外,，還包括抗RA33抗體、抗葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶（GPI）抗體,，抗P68抗體等,。

（3）遺傳標(biāo)記HLA-DR4及HLA-DR1亞型。

影像學(xué)檢查

（1）X線片,。關(guān)節(jié)X線片可見軟組織腫脹,、骨質(zhì)疏松及病情進(jìn)展后的關(guān)節(jié)面囊性變,、侵襲性骨破壞,、關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)間隙狹窄,、關(guān)節(jié)融合及脫位,。

（2）CT檢查胸部CT可進(jìn)一步提示肺部病變，尤其高分辨CT對肺間質(zhì)病變更敏感,。

（3）MRI檢查手關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的MRI檢查可提示早期的滑膜炎病變,，對發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的早期關(guān)節(jié)破壞很有幫助。

（4）超聲關(guān)節(jié)超聲是簡易的無創(chuàng)性檢查,，對于滑膜炎,、關(guān)節(jié)積液以及關(guān)節(jié)破壞有鑒別意義。研究認(rèn)為其與MRI有較好的一致性,。

特殊檢查

（1）關(guān)節(jié)穿刺術(shù)對于有關(guān)節(jié)腔積液的關(guān)節(jié),，關(guān)節(jié)液的檢查包括：關(guān)節(jié)液培養(yǎng)、類風(fēng)濕因子檢測,、抗CCP抗體檢測,、抗核抗體等,，并做偏振光檢測鑒別痛風(fēng)的尿酸鹽結(jié)晶。

（2）關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)滑膜活檢對RA的診斷及鑒別診斷很有價值,，對于單關(guān)節(jié)難治性的RA有輔助的治療作用,。

鑒別診斷

骨關(guān)節(jié)炎

多見于中、老年人,，起病過程大多緩慢,。手、膝,、髖及脊柱關(guān)節(jié)易受累,，而掌指、腕及其他關(guān)節(jié)較少受累,。病情通常隨活動而加重或因休息而減輕,。晨僵時間多小于半小時。雙手受累時查體可見Heberden和Bouchard結(jié)節(jié),，膝關(guān)節(jié)可觸及摩擦感,。不伴有皮下結(jié)節(jié)及血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。類風(fēng)濕因子多為陰性,，少數(shù)老年患者可有低滴度陽性,。

銀屑病關(guān)節(jié)炎

銀屑病關(guān)節(jié)炎的多關(guān)節(jié)炎型和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎很相似。但本病患者有特征性銀屑疹或指甲病變,，或伴有銀屑病家族史,。常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，早期多為非對稱性分布,，血清類風(fēng)濕因子等抗體為陰性,。

強(qiáng)直性脊柱炎

本病以青年男性多發(fā)，以中軸關(guān)節(jié)如骶髂及脊柱關(guān)節(jié)受累為主,，雖有外周關(guān)節(jié)病變,，但多表現(xiàn)為下肢大關(guān)節(jié)，為非對稱性的腫脹和疼痛,，并常伴有棘突,、大轉(zhuǎn)子、跟腱,、脊肋關(guān)節(jié)等肌腱和韌帶附著點疼痛,。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)多為虹膜睫狀體炎、心臟傳導(dǎo)阻滯障礙及主動脈瓣閉鎖不全等,。X線片可見骶髂關(guān)節(jié)侵襲,、破壞或融合，患者類風(fēng)濕因子陰性，并且多為HLA-B27抗原陽性,。本病有更為明顯的家族發(fā)病傾向,。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

本病患者在病程早期可出現(xiàn)雙手或腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但患者常伴有發(fā)熱,、疲乏,、口腔潰瘍、皮疹,、血細(xì)胞減少,、蛋白尿或抗核抗體陽性等狼瘡特異性、多系統(tǒng)表現(xiàn),，而關(guān)節(jié)炎較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者程度輕,，不出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)多種自身抗體,。

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

本病起病急,，發(fā)病前常有腸道或泌尿道感染史。以大關(guān)節(jié)（尤其下肢關(guān)節(jié)）非對稱性受累為主,，一般無對稱性手指近端指間關(guān)節(jié),、腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累?？砂橛醒垩?、尿道炎、龜頭炎及發(fā)熱等,，HLA-B27可呈陽性而類風(fēng)濕因子陰性,，患者可出現(xiàn)非對稱性骶髂關(guān)節(jié)炎的X線改變。

治療方法

一般治療

關(guān)節(jié)腫痛明顯者應(yīng)強(qiáng)調(diào)休息及關(guān)節(jié)制動,，而在關(guān)節(jié)腫痛緩解后應(yīng)注意早期開始關(guān)節(jié)的功能鍛煉僵直,。此外，理療,、外用藥等輔助治療可快速緩解關(guān)節(jié)癥狀,。

藥物治療

方案應(yīng)個體化，藥物治療主要包括非甾類抗炎藥,、慢作用抗風(fēng)濕藥、免疫抑制劑,、免疫和生物制劑及植物藥等,。

（1）非甾類抗炎藥有抗炎、止痛,、解熱作用,，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中最為常用的藥物，適用于活動期等各個時期的患者,。常用的藥物包括雙氯芬酸,、萘丁美酮,、美洛昔康、塞來昔布等,。

（2）抗風(fēng)濕藥（DMARDs）又被稱為二線藥物或慢作用抗風(fēng)濕藥物,。常用的有甲氨蝶呤，口服或靜注,；柳氮磺吡啶,，從小劑量開始，逐漸遞增,，以及羥氯喹,、來氟米特、環(huán)孢素,、金諾芬,、白芍總苷等。

（3）云克即锝[99Tc]亞甲基二磷酸鹽注射液,，是一種非激發(fā)狀態(tài)的同位素,，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解癥狀的起效快，不良反應(yīng)較小,。靜脈用藥,，10天為一療程。

（4）糖皮質(zhì)激素激素不作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物,。但在下述三種情況可選用激素：

伴隨類風(fēng)濕血管炎,。包括多發(fā)性單神經(jīng)炎、類風(fēng)濕肺及漿膜炎,、虹膜炎等,。

過渡治療。在重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,，可用小量激素快速緩解病情,，一旦病情控制，應(yīng)首先減少或緩慢停用激素,。

局部應(yīng)用,，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可有效緩解關(guān)節(jié)的炎癥?？傇瓌t為短期小劑量（10mg/d以下）應(yīng)用,。

（5）生物制劑目前在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療上，已經(jīng)有幾種生物制劑被批準(zhǔn)上市,，并且取得了一定的療效,，尤其在難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中發(fā)揮了重要作用。幾種生物制劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用：

Infliximab（英夫利昔單抗）也稱TNF-α嵌合性單克隆抗體，臨床試驗已證明對甲氨蝶呤等治療無效的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者用Infliximab可取得滿意療效,。近年來強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用的效果更好,。用法靜點，3mg/kg,，分別于0,2,6周注射一次,，以后每8周靜注一次，通常使用3～6次為1個療程,。需與MTX聯(lián)合應(yīng)用,，抑制抗抗體的產(chǎn)生。

Etanercept（依那西普）或人重組TNF受體p75和IgGFc段的融合蛋白,，Etanercept及人重組TNF受體p75和IgGFc段的融合蛋白治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和AS療效肯定,，耐受性好。目前國內(nèi)有恩利及益塞普兩種商品劑型,。

adalimumab（阿達(dá)木單抗）是針對TNF-的全人源化的單克隆抗體,，推薦的治療劑量為40mg，每2周1次,，皮下注射,。

Tocilizumab（妥珠單抗），IL-6受體拮抗劑,，主要用于中重度RA,，對TNF-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。推薦的用法是4～10mg/kg,，靜脈輸注,，每4周給藥1次。

抗CD20單抗Rituximab（利妥昔單抗）治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得了較滿意的療效,。Rituximab也可與環(huán)磷酰胺或甲氨蝶呤聯(lián)合用藥,。

（6）植物藥目前，已有多種用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的植物藥,，如雷公藤,、白芍總甙、青藤堿等,。部分藥物對治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有一定的療效,，但作用機(jī)制需進(jìn)一步研究。

免疫凈化

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血中常有高滴度自身抗體,、大量循環(huán)免疫復(fù)合物,，高免疫球蛋白等，因此,，除藥物治療外，可選用免疫凈化療法，可快速去除血漿中的免疫復(fù)合物和過高的免疫球蛋白,、自身抗體等,。如免疫活性淋巴細(xì)胞過多，還可采用單個核細(xì)胞清除療法,，從而改善T,，B細(xì)胞及巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞功能，降低血液黏滯度,，以達(dá)到改善癥狀的目的,，同時提高藥物治療的療效。目前常用的免疫凈化療法包括血漿置換,、免疫吸附和淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞去除術(shù),。被置換的病理性成分可以是淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞,、免疫球蛋白或血漿等,。應(yīng)用此方法時需配合藥物治療。

功能鍛煉

必須強(qiáng)調(diào),，功能鍛煉是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)及維持的重要方法,。一般說來，在關(guān)節(jié)腫痛明顯的急性期,，應(yīng)適當(dāng)限制關(guān)節(jié)活動,。但是，一旦腫痛改善,，應(yīng)在不增加患者痛苦的前提下進(jìn)行功能活動,。對無明顯關(guān)節(jié)腫痛，但伴有可逆性關(guān)節(jié)活動受限者,，應(yīng)鼓勵其進(jìn)行正規(guī)的功能鍛煉,。在有條件的醫(yī)院，應(yīng)在風(fēng)濕病?？萍翱祻?fù)?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。

外科治療

經(jīng)內(nèi)科治療不能控制及嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,，外科手術(shù)是有效的治療手段,。外科治療的范圍從腕管綜合征的松解術(shù)、肌腱撕裂后修補(bǔ)術(shù)至滑膜切除及關(guān)節(jié)置換術(shù),。

預(yù)防方法

注意保暖

老年人在冬季要根據(jù)天氣的變化適時增加衣物,，切不可穿得過于單薄，外出時候要戴好手套,、帽子,、圍巾,、護(hù)膝等防護(hù)措施，避免風(fēng)寒侵襲,，并且老年人要注意不能長期用冷水,，另外，還應(yīng)該注意不能夠穿濕的衣服,、鞋子等,，要做好關(guān)節(jié)等處的保暖工作。

飲食合理

老年人飲食要注意多吃一些易消化,、柔軟的食物,，在飲食上應(yīng)以清淡為主，少吃含草酸高的食物,。因為偏咸的食物鈉含量過高,，容易與鈣結(jié)合排除體外，導(dǎo)致鈣的流失,。而含草酸高的食物也盡量少吃,，比如菠菜、番茄,、紅薯,、芹菜等，草酸能與鈣結(jié)合形成草酸鈣,，會減少了鈣的吸收,。

樂觀面對

老年人要經(jīng)常參加一些有意義的老年活動，不要長時間呆在屋子里,，要保持樂觀向上的態(tài)度,，因為，樂觀的情緒,、堅定的信心能夠調(diào)動機(jī)體內(nèi)部的巨大潛力,，影響內(nèi)分泌，加速代謝過程,，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力,，促使疾病痊愈。反之,，精神創(chuàng)傷,、情緒消沉，能引起大腦皮層的紊亂,，促使疾病惡化或引起舊病復(fù)發(fā)?，F(xiàn)代生理學(xué)已經(jīng)證明，人類的心理活動,，能引起機(jī)體內(nèi)部的變化,。所以,，老年人也要豐富自己的業(yè)余生活，享受老年人愉快時光,。

加強(qiáng)運(yùn)動

人們常說：“生命在于運(yùn)動”,，的確,，合理運(yùn)動是增強(qiáng)免疫力與抗病力最好的方法,，所以老年人也要經(jīng)常參加體育鍛煉，如體操,、慢走,、打太極、跳老年舞等,，形式各異的運(yùn)動來增強(qiáng)體質(zhì),，并且，合理有效的鍛煉還能夠阻止肌肉萎縮,、促進(jìn)血液循環(huán),，對老年人的身體健康有一定的促進(jìn)作用，但是,，老年人體運(yùn)動時候要循序漸進(jìn),，切不可操之過急，以免造成外傷,，影響人們的正常生活,。