簡介

妊娠期心臟病是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是合并心力衰竭時病情更加危重,，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的直接原因,，約占孕產(chǎn)婦死亡的5.6%-8.5%,嚴(yán)重影響母嬰的生命安全。我國妊娠期心臟病發(fā)病率為1.06%,，病死率為0.73%,，是僅次于產(chǎn)后出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要因素,。

癥狀/并發(fā)癥

心衰發(fā)生的早期癥狀，如出現(xiàn)無誘因的胸悶,、氣急,、心慌、夜間憋醒時應(yīng)及時處理,，以避免心衰的發(fā)生,。早期心衰表現(xiàn)

1、輕微活動后有胸悶,、氣急及心悸,。

2、睡眠中憋氣,、胸悶而憋醒,，甚至坐起或走到窗口呼吸新鮮空氣。

3,、體息時心率超過110/min,。

4、休息時呼吸超過20/min,。

多發(fā)群體：原有心臟病,，如風(fēng)濕性心臟病及先天性心臟病和由妊娠誘發(fā)的心臟病，如妊娠期高血壓疾病性心臟病,、圍生期心肌病等育齡婦女及孕婦均為心衰高危人群,。

誘發(fā)因素

多數(shù)妊娠期心臟病合并心衰的孕婦有誘發(fā)因素 ，如肺部感染,、貧血,、肺動脈高壓、過度勞累,、極度的情緒變化,、高血壓、蛋白質(zhì)缺乏,、心房顫動等,。肺部感染因肺循環(huán)阻力的增加可導(dǎo)致心衰發(fā)生；貧血和低蛋白血癥可加重心肌缺氧情況,；妊高征時由于全身小動脈痙攣,，外周阻力增加使左室舒張末期壓力升高，心臟后負(fù)荷增加,，同時由于水鈉潴留,、血容量的增加引起心臟前負(fù)荷增加，因而易發(fā)生心力衰竭,。另外因產(chǎn)后補(bǔ)液量過多而產(chǎn)生的醫(yī)源性心衰也不容忽視,。故積極尋找誘因，早期診斷和及時處理對心衰的防治極為重要,。

發(fā)病機(jī)制：妊娠期血流動力學(xué)發(fā)生明顯變化,，安靜狀態(tài)下心輸出量即可增加30%～40%。妊娠32～34周時血容量增加達(dá)到最高峰,，導(dǎo)致心肌供血不足,，心室負(fù)荷增加；同時,，血流動力學(xué)的變化引起神經(jīng)內(nèi)分泌改變,，交感神經(jīng)興奮性增加，導(dǎo)致肺小動脈及周圍小血管收縮痙攣,，尤其是伴有貧血,、感染和妊娠期高血壓疾病時，會進(jìn)一步加重左,、右心室阻力負(fù)荷,，降低心排出量，誘發(fā)或加重心力衰竭,，甚至發(fā)生心肌變性或心臟驟停,。

診斷鑒別

目前臨床上對于早期心力衰竭的診斷依然主要是根據(jù)患者癥狀、x線胸片,、心電圖,、超聲心動圖等作出綜合判斷。主要標(biāo)準(zhǔn)：1,、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸,。2、頸靜脈怒張,。3,、肺部聞及濕啰音。4,、心臟擴(kuò)大,。5、急性肺水腫,。6,、舒張期奔馬律。7,、靜脈壓增高>1.57kPa：8,、循環(huán)時間>25秒。9,、肝頸返流征陽性,。次要標(biāo)準(zhǔn)：1,、足踝水腫；2,、夜間咳嗽,；3、勞累時呼吸困難,；4,、肝臟腫大；5,、胸膜腔積液,；6、肺活量減至最大的l/3,；7,、心動過速(心率>120/min)。以上標(biāo)準(zhǔn)中同時具備兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn),、兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),，則可確定心力衰竭。

心功能分級分為收縮功能障礙和舒張功能障礙型心衰,，慢性心衰又稱充血性心衰,。分級標(biāo)準(zhǔn)：I級：一般體力活動不受限制；Ⅱ級：一般體力活動稍受限制,，日常工作疲勞不適,；Ⅲ級：一般體力活動顯著受限制，輕微活動即感不適或不能勝任,，休息后好轉(zhuǎn),。既往有過心衰史；Ⅳ級：不能勝任任何體力活動,，休息時仍有心悸,、氣短等。

由于正常妊娠本身可以出現(xiàn)一系列與心臟病相似的癥狀,，如心悸,，氣短，足踝部水腫等,，故而許多患者錯把心臟病的表現(xiàn)誤認(rèn)為是懷孕以后的正?，F(xiàn)象，甚至出現(xiàn)了夜間陣發(fā)性呼吸困難,、持續(xù)咳嗽等早期心力衰竭的癥狀,，應(yīng)與上呼吸道感染鑒別。

疾病治療

妊娠期心臟病致心力衰竭治療原則：合理用藥,、選擇合適的分娩方式和時機(jī)終止妊娠是治療妊娠期心臟病合并心力衰竭的關(guān)鍵處理措施,。

妊娠期心臟病合并心衰的內(nèi)科處理：治療時首先降低心臟前后負(fù)荷,，同時選用血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心,、利尿等藥物治療,，進(jìn)一步減輕心臟的前負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力,。心衰的處理以洋地黃類藥物為首選,，它能增強(qiáng)心肌收縮力,，減慢心率,。心衰嚴(yán)重者可加用氨力農(nóng)及(或)多巴酚丁胺靜脈滴注，與洋地黃類藥物有協(xié)同作用,。妊娠期心臟病合并心衰患者常有嚴(yán)重的水鈉潴留,，可出現(xiàn)稀釋性低血鈉和低血鉀，此時應(yīng)選用可擴(kuò)張容量血管,、降低肺動脈壓的利尿劑(速尿),。血管擴(kuò)張劑的使用可降低心臟前后負(fù)荷，是治療心衰的關(guān)鍵,。血管擴(kuò)張劑可使心室充盈壓降低,，心搏出量增加而改善癥狀，首選藥物為酚妥拉明和硝普鈉,，宜從小劑量開始使用,，但須注意硝普鈉對胎兒有潛在的氰化物毒性作用，適合在產(chǎn)后使用,。此外,，動態(tài)觀察心功能變化和心功能分級對預(yù)防心衰有重要意義，心功能監(jiān)測包括臨床觀察,、輔助檢查如動態(tài)血壓監(jiān)測,、心電圖、超聲心動圖等,，以及相關(guān)血液生化指標(biāo)的檢測,。

護(hù)理

1、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,，接受孕期指導(dǎo),，有條件者應(yīng)于預(yù)產(chǎn)期前1～2周住院待產(chǎn)。

2,、飲食指導(dǎo)：提供高蛋白,、高含鐵量的飲食，妊娠4個月起限制鈉鹽攝入量,，每天4～5g,。

3,、保證充足的睡眠，每天≥10h,，有條件者白天安排2次休息時間,，避免過度激動。

4,、藥物治療：除補(bǔ)充鐵劑和維生素外,，按病情需要給予強(qiáng)心劑及抗生素。

5,、限制活動量：臥床休息,，減少用力。

6,、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施,，定期評估心臟功能，尤其識別早期心力衰竭的癥狀,，以便及時處理,。心臟病孕婦若有氣急、紫紺,、端坐呼吸,、咳嗽或痰中帶血等癥狀和體征均為心力衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系,，并給予處理,。

7、心理護(hù)理：為患者及家屬提供有關(guān)心臟病的資料,，加深其對疾病的了解,，緩解焦慮情緒，同時為其提供有關(guān)分娩準(zhǔn)備的指導(dǎo),，增強(qiáng)其信心。

8,、已臨產(chǎn)合并心衰,，以剖宮產(chǎn)為宜。胎兒娩出后,，立即腹部壓沙袋,，阻止突然回心血量增多，避免腹壓突然改變而加重心衰,，甚至導(dǎo)致死亡,。

9、產(chǎn)后立即給嗎啡或度冷丁并預(yù)防產(chǎn)后出血及使用抗生素預(yù)防感染。

10,、產(chǎn)褥期：由于產(chǎn)后72小時內(nèi)易發(fā)心衰,，故應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，絕對臥床休息1周以上,，心電監(jiān)護(hù)下密切觀察心率,、呼吸、血壓,、體溫變化,；產(chǎn)前或產(chǎn)時有心衰者產(chǎn)后需繼續(xù)用強(qiáng)心藥；用廣譜抗生素預(yù)防感染,；心功能Ⅲ級以上者,，不宜哺乳嬰兒。產(chǎn)后應(yīng)住院觀察2周,，心功能好轉(zhuǎn)后再出院,。

飲食宜忌

妊娠,、產(chǎn)后,，因孕育胎兒或哺乳等特殊生理情況，如妊娠期因臟腑經(jīng)絡(luò)之血,，皆注于沖任以養(yǎng)胎,，應(yīng)避免酒、干姜,、胡椒,、辣椒、狗肉等辛溫燥火之食物,，以免傷陰耗液而影響胎孕,；妊娠后期，由于胎兒逐漸長大,，易成氣滯,，故應(yīng)少食脹氣及收澀食物,，如蕃薯,、土豆等。產(chǎn)后多虛多瘀,，同時還需化乳養(yǎng)育嬰兒,，故宜食易消化及營養(yǎng)豐富之蛋白飲食。

預(yù)防

臨床上通過評價育齡婦女或孕婦心功能狀態(tài)來決定是否可以妊娠或繼續(xù)妊娠,。孕產(chǎn)婦的心功能狀態(tài)對分娩方式,、妊娠結(jié)局有很大影響，且密切相關(guān)。因此,，在孕期應(yīng)密切監(jiān)測心功能,，選擇合適的分娩方式和時機(jī)適時終止妊娠，有助于預(yù)防心力衰竭的發(fā)生,。隨著產(chǎn)前檢查次數(shù)增加,，產(chǎn)后出血、感染,、新生兒窒息,、新生兒死亡等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均顯著下降。

孕早期心衰控制后有以下一項(xiàng)者,，應(yīng)行治療性人工流產(chǎn),，時間應(yīng)在妊娠l2周前為宜。

1,、過去有心衰史或心功能Ⅲ-IV級者,；

2、年齡>30歲,，有房顫者,；

3、并發(fā)高血壓,、腎炎,、結(jié)核、糖尿病,。

加強(qiáng)圍生期監(jiān)測和產(chǎn)前檢查,，做到早預(yù)防、早診斷,、早治療,、早護(hù)理，積極治療原發(fā)病,，最大限度改善心功能,，減少心力衰竭誘發(fā)因素，是降低妊娠期心臟病并發(fā)心力衰竭發(fā)生率和孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵,。具體措施包括為：

1,、減輕心臟負(fù)擔(dān)和提高心臟代償功能；限制體力活動,，增加休息時間,，保證足夠睡眠，保持情緒穩(wěn)定,；

2,、左側(cè)臥位，以保持回心血量的穩(wěn)定，增加心搏出量,；

3,、合理營養(yǎng)和適當(dāng)控制體重，進(jìn)高蛋白,、少脂肪,、多維生素，低鹽飲食,，防治水鈉儲留,，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。整個孕期體重增加不宜超過10KG,。孕16周后,每日食鹽量不超過4～5g,；

4、積極防治可導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重,、誘發(fā)心衰的各種疾病,如貧血,、低蛋白血癥、上呼吸道感染,、妊娠高血壓綜合征,、甲亢、心動過速等,。

5,、嚴(yán)重心臟病者妊娠晚期可適當(dāng)預(yù)防性給予利尿劑等,。

注意事項(xiàng)

過早搏動可發(fā)生于正常人,，但是妊娠期心臟病患者更易發(fā)生。情緒激動,，神經(jīng)緊張,，疲勞，消化不良,，過度吸煙,、飲酒或喝濃茶等均可引起發(fā)作，亦可無明顯誘因,，缺鉀以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查都可引起,。早搏本身并非嚴(yán)重疾病，所以應(yīng)消除思想顧慮,，保持情緒穩(wěn)定,，應(yīng)經(jīng)常保持心情開朗，這是心臟早搏的護(hù)理重要的一點(diǎn),。避免過度興奮或憂傷,。情緒波動容易誘發(fā)早搏的發(fā)生。單純早搏不會對您有任何不利影響，更不會有任何危險,，也不會對寶寶產(chǎn)生任何危害,。重度早搏要及時治療。建議可以做個心電圖看一下,，心電圖檢查對懷孕的女性也是必要的,，不會對胎兒產(chǎn)生影響。