血管損傷不僅戰(zhàn)時(shí)常見,，由于工農(nóng)業(yè)和交通事業(yè)迅速發(fā)展,，以及醫(yī)源性血管插管,、造影等檢查的增多，發(fā)生亦不少見,。以四肢血管損傷較多,，其次為頸部、骨盆部,、胸部和腹部,；動(dòng)脈損傷多于靜脈損傷。

一,、血管損傷的病因

任何外來(lái)直接或間接暴力侵襲血管,，均可能發(fā)生開放性或閉合性血管損傷。血管損傷的病因復(fù)雜,，因而分類也不一致,。按作用力情況而言，可分為直接損傷和間接損傷,；按致傷因素可分為銳性損傷和鈍性損傷；按損傷血管的連續(xù)性可分為完全斷裂,、部分?jǐn)嗔押脱艽靷?；按血管損傷的程度可分為輕、中,、重型損傷,。

二、血管損傷的發(fā)病機(jī)制

1,、病理生理

在血管損傷中,，作用力不同，其血管損傷情況各異,。血管損傷不同程度的病理改變致使其臨床表現(xiàn)和預(yù)后也不盡相同,。一般說(shuō)來(lái)，銳性損傷可造成血管的完全或部分?jǐn)嗔?，以出血為主,。鈍性損傷可造成血管內(nèi)膜、中膜不同程度的損傷,，形成血栓,，以阻塞性改變?yōu)橹鳌?/p>

（1）動(dòng)脈痙攣：多數(shù)由鈍性暴力或高速子彈(600m/s)引起的成腔效應(yīng)，使得交感神經(jīng)網(wǎng)受刺激造成血管平滑肌收縮,，發(fā)生長(zhǎng)節(jié)段的長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)脈痙攣,，如果其側(cè)支循環(huán)不充分，亦可造成肢體的缺血甚至壞死,。

（2）動(dòng)脈挫傷：多由鈍性暴力所致,，常見骨折,、關(guān)節(jié)脫位或加速—減速的切應(yīng)力造成，血管內(nèi)膜,、中膜對(duì)于過(guò)度伸展,、牽拉、扭曲的耐力差致使內(nèi)中膜首先破裂造成動(dòng)脈管壁的廣泛血腫,，斷裂動(dòng)脈內(nèi)膜脫入管腔內(nèi)形成血栓,。

（3）動(dòng)脈部分?jǐn)嗔眩憾酁殇J器由血管外壁刺入或醫(yī)源性插管造成血管部分?jǐn)嗔选Ｆ洳±砀淖兣c完全斷裂不同,，部分?jǐn)嗔训膭?dòng)脈不能完全回縮入周圍組織,，且動(dòng)脈的回縮擴(kuò)大了裂口，出血更為嚴(yán)重,。如果有通向體外或體腔的直接通路,，發(fā)生嚴(yán)重的大出血，可在短期內(nèi)危及生命,。出血自動(dòng)停止的可能性小或經(jīng)短時(shí)間內(nèi)停止后再出血,。有時(shí)卷曲的內(nèi)膜片可導(dǎo)致局部血栓形成，覆蓋裂口處,，又由于其他動(dòng)脈壁保持完整性,，故此，有20%左右遠(yuǎn)端的脈搏可繼續(xù)存在,。由此,，可掩蓋動(dòng)脈損傷的本質(zhì)。

（4）動(dòng)脈血管完全斷裂：因完全斷裂的血管自身回縮或回縮入周圍組織,、且斷裂的內(nèi)膜向內(nèi)卷曲形成血栓,。通常出血量較少，但可因血運(yùn)中斷發(fā)生四肢,、內(nèi)臟的缺血,。引起肢體和臟器的壞死。

（5）外傷性假性動(dòng)脈瘤形成：動(dòng)脈部分?jǐn)嗔押?，裂口周圍形成血腫,。血腫機(jī)化后血流仍與血腫腔相溝通，通過(guò)中央的動(dòng)脈裂孔處循環(huán)的進(jìn)出于血腫腔內(nèi)形成假性動(dòng)脈瘤,。動(dòng)脈瘤的外層為機(jī)化的纖維組織,，內(nèi)層為機(jī)化血栓，瘤壁不含正常3層結(jié)構(gòu),，既可造成隨時(shí)破裂,，又可不斷地向遠(yuǎn)端施放血栓，造成遠(yuǎn)端缺血性改變,。

（6）動(dòng)靜脈瘺的形成：如臨近的靜脈和動(dòng)脈同時(shí)伴有損傷,，動(dòng)脈的血流即向低壓的靜脈流去,，形成了外傷性動(dòng)靜脈瘺。如不能及時(shí)處理可造成循環(huán)系統(tǒng)障礙,，以致心功能衰竭,。

2、血管損傷的部位及頻度 血管損傷多見于20～40歲男性,。四肢血管損傷的發(fā)生頻度在周身血管損傷中占首位,，且容易致殘。胸腹部大血管損傷病死率高,，搶救困難,。其損傷的頻度則以左鎖骨下動(dòng)脈分叉稍下方的降主動(dòng)脈為多見。很多情況下動(dòng)靜脈同時(shí)合并損傷,，且合并其他臟器的損傷,。

三、血管損傷的的臨床表現(xiàn)

1,、出血

銳性損傷可表現(xiàn)為自傷口處流出新鮮血液,，如果從傷口處噴射性或搏動(dòng)性流出鮮紅血液，提示動(dòng)脈損傷,；若從傷口處流出暗紅色血液則提示靜脈損傷,。值得注意的是，高速子彈或高速金屬碎片撞擊在骨骼上,，盡管體表處的傷口很小，但其內(nèi)部的損傷廣泛,，出血嚴(yán)重,。還應(yīng)該注意的是雖然傷口出血可以自行停止，但多數(shù)情況下中等血管的損傷出血有間歇性,。鈍性閉合性損傷,，其血管損傷處血液可流至胸腹腔等體腔內(nèi)，受傷者表現(xiàn)出嚴(yán)重的失血性休克,，病死率更高,。

2、休克

創(chuàng)傷和疼痛都可以加重休克,，但最基本的原因仍然是出血造成的失血性休克,。開放性損傷可以粗略的估計(jì)失血量，閉合性損傷則很難估計(jì)其失血量,。

3,、血腫

血管損傷后出血除流向體表或體腔外，還可以流向組織間隙形成血腫,。如果出血流向縱隔則表現(xiàn)為縱隔的增寬,、呼吸困難,、胸痛等；如果流向后腹膜,，則可出現(xiàn)腹痛,、腹脹等。血腫與血管裂孔相溝通形成交通性血腫,，該血腫具有膨脹性和搏動(dòng)性,。這是診斷鈍性血管外傷的局部重要體征。

4,、組織缺血表現(xiàn)

肢體動(dòng)脈斷裂或內(nèi)膜損傷所致的血栓可使肢體遠(yuǎn)端發(fā)生明顯的缺血現(xiàn)象,，即所謂的“5P”表現(xiàn)：①動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；②遠(yuǎn)端肢體缺血疼痛,；③皮膚血流減少,，皮膚蒼白，皮溫降低,；④肢體感覺神經(jīng)缺血而出現(xiàn)感覺麻木,；⑤肢體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去功能出現(xiàn)肌肉麻痹。

5,、震顫和雜音

當(dāng)受傷部位出現(xiàn)交通性血腫以及動(dòng)脈損傷部位有狹窄者,，聽診可聞及收縮期雜音，觸診時(shí)感到震顫,。在外傷性動(dòng)靜脈瘺時(shí)可聞及血流來(lái)回性連續(xù)性雜音,。

6、合并臟器或神經(jīng)組織損傷的癥狀

當(dāng)血管損傷合并其他臟器或神經(jīng)組織損傷,，出現(xiàn)的癥狀是多種多樣的,，肢體神經(jīng)的損傷和缺血所引起的感覺障礙分布有所不同，前者是按神經(jīng)所支配的區(qū)域分布,，后者神經(jīng)麻木感覺范圍則成襪套式分布,。

四、血管損傷的檢查

1,、動(dòng)脈多普勒檢查

可聞及動(dòng)脈血流異常,，比如聲音減弱、消失,、收縮期雜音或連續(xù)性雜音,。

2、彩色超聲探查

可以探及血管內(nèi)的血流方向,、速度,、血管口徑變化，是否連續(xù)，有無(wú)破裂,、狹窄及血栓形成,。假性動(dòng)脈瘤時(shí)，聲像圖在動(dòng)脈外傷處可見到無(wú)回聲的腫塊,，邊界清晰,，無(wú)明確囊回聲。

3,、血管造影

經(jīng)動(dòng)脈穿刺插管造影,，可以顯示動(dòng)脈破裂情況，部分?jǐn)嗔褧r(shí)可見造影劑流向血管腔外,；而動(dòng)脈完全斷裂時(shí),，近心端動(dòng)脈可能形成血栓顯示血流中斷，或造影劑流向血管外而遠(yuǎn)端動(dòng)脈不顯影,。動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓及血塊存在造影可顯示不規(guī)則影像,。

五、血管損傷的診斷方法

一般在下列情況下應(yīng)警惕血管損傷的可能：

1,、噴射狀或搏動(dòng)性和反復(fù)出血者,；

2、巨大或進(jìn)行性增大的血腫,，尤其是搏動(dòng)性血腫,；

3、不明原因的休克,；

4,、鈍性損傷后，有損傷部位遠(yuǎn)端的血供障礙表現(xiàn),；

5,、臨近血管行經(jīng)的骨折和大關(guān)節(jié)損傷，同時(shí)存在遠(yuǎn)端肢體血供障礙者,；

6、對(duì)墜落傷或車禍等減速傷患者,，要考慮到主動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈損傷的可能,。

六、血管損傷的并發(fā)癥

1,、血栓形成

動(dòng)脈血栓與血管斷裂一樣可造成遠(yuǎn)端供血障礙導(dǎo)致壞疽,。靜脈血栓可引起回流障礙形成后遺癥。

2,、感染

由于開放損傷可合并細(xì)菌感染,，亦可發(fā)生破傷風(fēng)及氣性壞疽。

3、傷后水腫

組織損傷并遺留有靜脈及淋巴回流受阻,。

4、假性動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈部分?jǐn)嗔押螅芽谥車[,，血腫外層機(jī)化形成腔,，動(dòng)脈血與血腫腔相通并逐漸增大形成外傷性假性動(dòng)脈瘤。

5,、外傷性動(dòng)靜脈瘺

動(dòng)靜脈同時(shí)損傷,，高壓動(dòng)脈血流向低壓靜脈腔內(nèi)形成外傷性動(dòng)靜脈瘺，如不及時(shí)處理會(huì)造成循環(huán)障礙,、心功能衰竭,。

七、血管損傷的治療方法

血管損傷的治療目的,，首先是通過(guò)及時(shí)止血,，糾正休克，挽救傷員的生命,；同時(shí)力爭(zhēng)恢復(fù)肢體血循環(huán),，重建血管，完善處理好血管傷及其合并傷,，以保全肢體,，減少殘疾。

應(yīng)該指出的是病人的預(yù)后不僅取決于血管損傷的分類,，還取決于血管損傷的部位,、合并臟器損傷的有無(wú)、創(chuàng)口污染以及救治的時(shí)間和條件等諸因素,。

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