先天性心臟病

病因

一般認(rèn)為妊娠早期（5～8周）是胎兒心臟發(fā)育最重要的時期,，先天性心臟病發(fā)病原因很多，遺傳因素僅占8%左右,，而占92%的絕大多數(shù)則為環(huán)境因素造成,，如婦女妊娠時服用藥物、感染病毒,、環(huán)境污染、射線輻射等都會使胎兒心臟發(fā)育異常,。尤其妊娠前3個月感染風(fēng)疹病毒,，會使孩子患上先天性心臟病的風(fēng)險急劇增加。

常見先天性心病包括動脈導(dǎo)管未閉,、房間隔缺損,、室間隔缺損、肺動脈狹窄及法樂氏四聯(lián)癥等。

癥狀

先天性心臟病的種類很多,，其臨床表現(xiàn)主要取決于畸形的大小和復(fù)雜程度,。復(fù)雜而嚴(yán)重的畸形在出生后不久即可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命,。需要注意的是一些簡單的畸形如室間隔缺損,、動脈導(dǎo)管未閉等，早期可以沒有明顯癥狀,，但疾病仍然會潛在地發(fā)展加重,，需要及時診治，以免失去手術(shù)機(jī)會,。主要癥狀有：

1.經(jīng)常感冒,、反復(fù)呼吸道感染，易患肺炎,。

2.生長發(fā)育差,、消瘦、多汗,。

3.吃奶時吸吮無力,、喂奶困難，或嬰兒拒食,、嗆咳,，平時呼吸急促。

4.兒童訴說易疲乏,、體力差,。

5.口唇、指甲青紫或者哭鬧或活動后青紫,，杵狀指趾,。

6.喜歡蹲踞、暈厥,、咯血,。

7.聽診發(fā)現(xiàn)心臟有雜音。

治療

有手術(shù)治療,、介入治療和藥物治療等多種,。選擇何種治療方法以及什么時候最適宜手術(shù)應(yīng)根據(jù)病情，由心臟?？漆t(yī)生針對患兒的具體情況提出建議,。無分流類或者左到右分流類，經(jīng)過及時通過手術(shù),，效果良好,，預(yù)后較佳。右至左分流或復(fù)合畸形者，病情較重者,，手術(shù)復(fù)雜困難,，部分患者由于某些心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善而無法完全矯正，只能行姑息性手術(shù)減輕癥狀,、改善生活質(zhì)量,。

心臟瓣膜病

病因

心臟瓣膜病的主要原因包括風(fēng)濕熱、黏液變性,、退行性改變,、先天性畸形、缺血性壞死,、感染和創(chuàng)傷等,。可以引起單個瓣膜病變,，也可以引起多個瓣膜病變,。瓣膜病變的類型通常是狹窄或者關(guān)閉不全。一旦出現(xiàn)狹窄和或關(guān)閉不全,，便會妨礙正常的血液流動,，增加心臟負(fù)擔(dān)，從而引起心臟功能損害,，導(dǎo)致心力衰竭,。

癥狀

心臟瓣膜病多呈現(xiàn)慢性發(fā)展的過程，在瓣膜病變早期可無臨床癥狀,，當(dāng)出現(xiàn)心律失常,、心力衰竭或發(fā)生血栓栓塞事件時出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀?；颊叱１憩F(xiàn)為活動后心慌,、氣短、疲乏和倦怠,，活動耐力明顯減低,，稍作運動便出現(xiàn)呼吸困難（即勞力性呼吸困難），嚴(yán)重者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至無法平臥休息,。心臟瓣膜病也可因急性缺血壞死,、急性感染性心內(nèi)膜炎等而急性發(fā)生，表現(xiàn)出急性心衰的癥狀如急性肺水腫,。

治療

1.內(nèi)科治療

對于出現(xiàn)鈉水潴留等心力衰竭表現(xiàn)者應(yīng)用利尿劑,，對于出現(xiàn)快速房顫者應(yīng)用地高辛、β受體阻滯劑,、非二氫吡啶類鈣拮抗劑等控制心室率，對于有血栓危險和并發(fā)癥者應(yīng)用華發(fā)林等抗凝治療。同時強(qiáng)調(diào)避免勞累和情緒激動,、適當(dāng)限制鈉水?dāng)z入,、預(yù)防感染等誘發(fā)心力衰竭的因素。

2.外科手術(shù)

人工心臟瓣膜置換或瓣膜成形等手術(shù)治療是心臟瓣膜病的根治方法,，對于已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀的心臟瓣膜病患者,，應(yīng)積極評價手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，爭取手術(shù)治療的機(jī)會,。

3.介入治療

主要是對狹窄瓣膜的球囊擴(kuò)張術(shù),，對于重度單純二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄和先天性肺動脈瓣狹窄者,，若瓣膜鈣化不明顯,，可以選擇經(jīng)皮瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，可以達(dá)到擴(kuò)大瓣口面積,、減輕瓣膜狹窄,、改善血流動力學(xué)和臨床癥狀的目的。

冠心病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞,，造成心肌缺血,、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”,。

病因

冠心病的危險因素包括可改變的危險因素和不可改變的危險因素,。了解并干預(yù)危險因素有助于冠心病的防治。

可改變的危險因素有：高血壓,，血脂異常（總膽固醇過高或低密度脂蛋白膽固醇過高,、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽固醇過低）,、超重/肥胖,、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙,、不合理膳食（高脂肪,、高膽固醇、高熱量等）,、缺少體力活動,、過量飲酒，以及社會心理因素,。不可改變的危險因素有：性別,、年齡、家族史,。此外,，與感染有關(guān),，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體,、幽門螺桿菌等,。

冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動,、體力活動增加,、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān),。

癥狀

1.典型胸痛 因體力活動,、情緒激動等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛,，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛,，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始,，向上放射至左肩,、臂，甚至小指和無名指,，休息或含服硝酸甘油可緩解,。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜,、牙齒,、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間,，由冠脈痙攣所致,，也稱變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化,，如新近出現(xiàn)的進(jìn)行性胸痛,，痛閾逐步下降，以至稍事體力活動或情緒激動甚至休息或熟睡時亦可發(fā)作,。疼痛逐漸加劇,、變頻，持續(xù)時間延長,，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解,，此時往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。

心絞痛的分級：國際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會分級法,。

Ⅰ級：日?；顒樱绮叫?，爬梯,，無心絞痛發(fā)作,。

Ⅱ級：日常活動因心絞痛而輕度受限,。

Ⅲ級：日?；顒右蛐慕g痛發(fā)作而明顯受限。

Ⅳ級：任何體力活動均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作,。

發(fā)生心肌梗死時胸痛劇烈，持續(xù)時間長（常常超過半小時）,，硝酸甘油不能緩解,，并可有惡心、嘔吐,、出汗,、發(fā)熱，甚至發(fā)紺,、血壓下降,、休克、心衰,。

2.需要注意 一部分患者的癥狀并不典型,，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力,，或以胃腸道癥狀為主,。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者,。

3.猝死 約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死,。

4.其他 可伴有全身癥狀，合并心力衰竭的患者可出現(xiàn),。

治療

冠心病的治療包括：①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒,，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉,，控制體重等,；②藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝）,，減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑）,，緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）,；③血運重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動脈旁路移植術(shù),。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅持長期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療,。對同一病人來說,，處于疾病的某一個階段時可用藥物理想地控制,，而在另一階段時單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用,。

胸主動脈瘤

胸主動脈瘤是由于各種原因造成的主動脈一處或多處向外膨出,，出現(xiàn)的像“瘤子一樣”的改變。胸主動脈瘤指的是發(fā)生在主動脈竇,、升主動脈,、主動脈弓或降主動脈的動脈瘤，是退行性變,，胸部主動脈部分異常擴(kuò)張,，變形，呈瘤樣突出,。

病因

約80%的胸主動脈瘤是繼發(fā)于高血壓病動脈粥樣硬化,，14%是由于梅毒引起，其他的原因包括先天新因素,、馬方綜合征及胸部頓挫傷,。大多發(fā)生于60歲以后，男女之比為10：2,。胸主動脈瘤的患病率占主動脈瘤的20.3%～37%,。

癥狀

本病發(fā)病緩慢，早期多無癥狀和體征,，至后期由于動脈瘤壓迫周圍組織而產(chǎn)生癥狀,，其臨床表現(xiàn)由于動脈瘤的大小、形狀,、部位和生長方向而有不同,。如主動脈瘤壓迫氣管和支氣管可引起咳嗽、氣急,、肺炎和肺不張,；壓迫食管引起吞咽困難；壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶??；壓迫膈神經(jīng)引起膈肌麻痹；壓迫上腔靜脈和頭臂靜脈可引起上肢及頸部,、面部,、上胸部浮腫；壓迫胸骨可引起胸痛,。

治療

1.外科治療

胸主動脈瘤的手術(shù)療法在時間的選擇上仍然受多種因素影響,。一般認(rèn)為，當(dāng)動脈瘤直徑達(dá)6～7cm以上者,，有較高的手術(shù)風(fēng)險,。外科指征包括動脈瘤迅速的擴(kuò)大,、嚴(yán)重的主動脈瓣反流或伴有相關(guān)癥狀的患者。Marfan綜合征者,，常有較高的夾層分離和破裂的危險,，當(dāng)動脈瘤直徑達(dá)5.5cm時，即應(yīng)選擇手術(shù)治療,。胸主動脈瘤的手術(shù),，通常是切除動脈瘤并用適當(dāng)大小的人造血管修復(fù)替換。全心肺轉(zhuǎn)流術(shù)對升主動脈瘤切除是必要的,，部分心肺轉(zhuǎn)流術(shù)以支持動脈瘤遠(yuǎn)端的血液循環(huán)對降主動脈瘤切除來說是合理的,。主動脈弓部的動脈瘤也可成功地切除，但該手術(shù)過程較復(fù)雜,，而且危險性很高，不僅要切除動脈瘤,，有些患者還要再植所有的頭臂血管,。約有半數(shù)以上的胸主動脈瘤及3/4的降主動脈瘤患者，可行動脈瘤包裹術(shù),。囊性動脈瘤有時能在不切除主動脈的情況下直接切除,。治療累及主動脈瓣環(huán)伴主動脈瓣反流的升主動脈瘤，可采用帶人造主動脈瓣的滌綸血管置換術(shù),，并將冠狀動脈再植入滌綸血管,。近年來，外科治療取得了相當(dāng)大的進(jìn)展,，大多數(shù)治療中心報道,，選擇性胸主動脈瘤切除術(shù)的早期存活率在90%～95%。

在胸降主動脈瘤治療中,，采用經(jīng)皮血管內(nèi)安置stent移植片固定,，這項技術(shù)遠(yuǎn)比外科手術(shù)創(chuàng)傷性小，并且可減少外科手術(shù)治療中脊髓動脈供血中斷導(dǎo)致的截癱的可能性,。盡管目前這項技術(shù)還在試驗階段,，但預(yù)期不久將來在那些不能手術(shù)治療且有主動脈瘤破裂危險的患者中，可能會起到重要作用,。在手術(shù)的強(qiáng)烈生理應(yīng)激狀態(tài)下,，常會引發(fā)所伴有的動脈粥樣硬化并發(fā)癥，如心肌梗死,、腦梗死和腎功能衰竭,。術(shù)后早期死亡的最常見原因是心肌梗死、出血,、呼吸衰竭和感染,。高齡,、急診手術(shù)、主動脈鉗夾時間過長,、動脈瘤的擴(kuò)展和術(shù)中低血壓等是決定圍術(shù)期病死率的最重要因素,。術(shù)后晚期死亡率，常與心臟并發(fā)癥和移植邊緣或主動脈其他部位形成的動脈瘤破裂有關(guān),。

2.內(nèi)科治療

藥物治療對那些動脈瘤擴(kuò)展和伴顯著動脈粥樣硬化幸存者的長期療效尚未肯定,，但有報告認(rèn)為，β-阻滯藥對成年Marfan綜合征患者有確切的療效,，可使主動脈擴(kuò)張的速度減慢,，主動脈夾層分離、主動脈瓣反流發(fā)生率及死亡率均減少,；在對隨訪中的小胸主動脈瘤和已經(jīng)手術(shù)治療的胸主動脈瘤患者也可減少心臟等容收縮dp/dt和控制血壓,。

心包疾病

病因

心包疾病包括急性心包炎、慢性心包炎,、心包積液,、心臟壓塞、心包損傷,、心包腫瘤等,。其病因有病毒感染、細(xì)菌感染,、自身免疫病,、外傷、手術(shù),、放射線,、化學(xué)藥物等，部分病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,，環(huán)境變化,、外界刺激也可成為引發(fā)心包疾病的誘因。

癥狀

急性心包炎：胸骨后,、心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征,，常見于炎癥變化的纖維蛋白滲出期。疼痛可放射至頸部,、左肩,、左臂，也可達(dá)上腹部,，疼痛性質(zhì)尖銳,，與呼吸運動相關(guān)，常因咳嗽、深呼吸,、變換體位或吞咽而加重,，部分患者可因心臟壓塞出現(xiàn)呼吸困難、水腫等癥狀,，感染性心包炎可伴發(fā)熱,。

慢性心包炎：勞累后呼吸困難常為縮窄性心包炎的最早期癥狀，后期可因大量的胸腔積液,、腹水致縱隔抬高和肺部充血,，以致休息時也發(fā)生呼吸困難，甚至出現(xiàn)端坐呼吸,。大量腹水和腫大的肝臟壓迫腹腔內(nèi)臟器,，產(chǎn)生腹部膨脹感。此外可有乏力,、食欲減退,、眩暈、衰弱,、心悸,、咳嗽、上腹部疼痛,、水腫等。

心包積液與心臟壓塞：呼吸困難是心包積液時最突出的癥狀,。呼吸困難嚴(yán)重時,，患者可呈端坐呼吸，也可有發(fā)紺,、干咳,、聲嘶及吞咽困難，以及上腹部疼痛,、全身水腫,、胸腔積液或腹水等。

治療

針對病因治療,，對癥治療,，根據(jù)情況手術(shù)治療。

心臟腫瘤

病因

心臟腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤,。原發(fā)性心臟腫瘤又分為良性和惡性,，繼發(fā)性心臟腫瘤均為惡性，系由身體其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至心肌組織,，其發(fā)病率遠(yuǎn)較原發(fā)性心臟腫瘤高,，為原發(fā)性心臟腫瘤的30～40倍。由于心臟腫瘤類型復(fù)雜，其病因尚不明確,。

癥狀

1.心臟血流阻塞癥狀

心臟腫瘤本身所致的癥狀和體征,，可有胸痛、昏厥,、充血性左心和（或）右心衰竭,、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、心律失常,、傳導(dǎo)障礙,、心內(nèi)分流、縮窄性心包炎,、血性心包積液或心包填塞等,。

2.全身表現(xiàn)

心臟腫瘤可產(chǎn)生廣泛的非心臟性全身表現(xiàn)，比如發(fā)熱,、貧血,、消瘦、紅細(xì)胞沉降率加快及惡病質(zhì)等,。

3.動脈栓塞

心臟腫瘤表面碎片或血栓脫落引起栓塞的臨床表現(xiàn),，包括體動脈和（或）肺動脈栓塞癥狀，例如偏癱,、失語等,。

4.心電圖異常

心房顫動、心動過速,、右束支傳導(dǎo)阻滯,、心房或心室擴(kuò)大等。

治療

手術(shù)切除是治療心臟腫瘤的首選治療方法,，其預(yù)后取決于腫瘤的病理類型及侵及范圍,。良性心臟腫瘤只要能夠切除，預(yù)后是良好的,，黏液瘤復(fù)發(fā)率較低,。惡性心臟腫瘤手術(shù)治療可以明確腫瘤性質(zhì)，解除機(jī)械梗阻,，緩解患者癥狀,，但幾乎所有的心臟惡性腫瘤都預(yù)后不良，外科治療僅僅是姑息手術(shù),，易復(fù)發(fā),，平均生存時間在3個月至1年；進(jìn)行心臟移植有很多要求,，且結(jié)果不肯定,。對于心臟淋巴瘤,，化療是惟一的選擇。

心臟外科手術(shù)后護(hù)理

1,、管道護(hù)理

保持氣管插管,、胃管、尿管,、各輸液管,、測壓管及引流管通暢并妥善固定。嚴(yán)密觀察心包,、縱膈,、胸腔引流液的量、顏色及性質(zhì),，尿液情況,，密切觀察生命體征、CVP的變化,，如有異常及時處理,。氣管插管病人根據(jù)兩肺呼吸音情況實施按需吸痰。

2,、出血

引流液呈鮮紅色并伴有血壓下降,，脈搏增塊等低血容量表現(xiàn)，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)活動性出血,，及時通知醫(yī)生,，及時處理。

3,、心律失常

嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù),，注意心率、心律及血電解質(zhì)變化,，發(fā)現(xiàn)心律失常及時匯報醫(yī)生及時處理。

4,、心力衰竭

病人臥床休息,，遵醫(yī)囑持續(xù)氧氣吸入4～6L/min，醫(yī)囑給予強(qiáng)心利尿等治療,，嚴(yán)格控制入量并記錄液體出入量,。

5、體位護(hù)理

術(shù)后全麻未醒病人,，去枕平臥,，頭偏向一側(cè)，術(shù)后6～8小時病情穩(wěn)定,，抬高床頭30°,使病人呈頭高腳低斜坡位,。病人脫呼吸機(jī)后則取半臥位。利于引流及排痰。